Đại tiện phân có máu là sự chảy máu trực tiếp từ trực tràng và thường là biểu hiện của chảy máu đường tiêu hoá dưới, nhưng cũng có thể là chảy máu đường tiêu hoá số lượng lớn làm một lượng máu lớn đào thải nhanh qua ruột. Đại tiện phân đen là phân có màu đen, như hắc ín và thường là biểu hiện của chảy máu đường tiêu hoá trên, nhưng cũng có thể của ruột non hoặc đại tràng phải. Khoảng 100 đến 200 mL máu chảy ở đường tiêu hóa trên để gây đại tiện phân đen, triệu chứng này có thể tồn tại trong vài ngày sau khi tình trạng chảy máu đã ngừng. Phân có màu đen không chứa máu có thể là do uống sắt, bismut hoặc các loại thực phẩm khác nhau và không nên nhầm lẫn với đại tiên phân đen do chảy máu. Tình trạng máu ẩn trong phân mạn tính có thể có căn nguyên từ bất cứ vị trí nào trong đường tiêu hoá và có thể phát hiện bằng xét nghiệm hóa chất trong bệnh phẩm phân.
Tình trạng chảy máu do bất kỳ nguyên nhân thường hay xảy ra nặng hơn ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính (ví dụ
bệnh gan do
rượu Bệnh gan liên quan đến rượu Tiêu thụ rượu cao ở hầu hết các nước phương Tây. Theo Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm
thần, phiên bản thứ 5 (DSM-5), ước tính khoảng 8,5% người lớn ở Hoa Kỳ có rối loạn... đọc thêm Các nguyên nhân thường gặp của xuất huyết tiêu hoá
Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, việc ổn định đường thở bằng kiểm soát đường thở, truyền dịch tĩnh mạch hoặc truyền máu là điều cần thiết trước và trong khi đánh giá chẩn đoán. Tiền sử của bệnh hiện tại nên cố gắng xác định số lượng và tần suất đi ngoài ra máu. Tuy nhiên, số lượng có thể rất khó đánh giá vì ngay cả lượng nhỏ máu (5-10mL) cũng có thể làm đỏ nước trong bồn cầu và khi bệnh nhân lo lắng thì dù lượng chất nôn là trung bình họ cũng đánh giá là rất nhiều. Tuy nhiên, hầu hết đều có thể phân biệt giữa việc chảy máu thành dòng, vài thìa cà phê hay vài cục máu đông. Bệnh nhân bị nôn máu, nên hỏi họ xem có phải đi ngoài ra máu khi nôn ban đầu hay chỉ sau một (hoặc một số) cơn nôn ban đầu không có máu. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên hỏi những câu hỏi cụ thể để phân biệt giữa nôn máu và ho máu vì bệnh nhân có thể nhầm lẫn giữa hai triệu chứng này. Bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nên được hỏi xem liệu có đi ngoài ra máu tươi, xác định xem có lẫn phân với mủ, hoặc chất nhầy không; hay chỉ có máu ở lớp ngoài phân hoặc ở giấy vệ sinh. Những người bị tiêu chảy phân máu nên được hỏi về tiền sử du lịch hoặc tiếp xúc với các mầm bệnh gây bệnh đường ruột. Đánh giá lại các triệu chứng về cảm giác khó chịu ở bụng, sút cân, dễ chảy máu hoặc bầm tím, kết quả lần nội soi trước và triệu chứng thiếu máu (ví dụ như suy nhược, dễ mệt mỏi, chóng mặt). Bệnh sử trước đây nên hỏi thông tin về chảy máu đường tiêu hóa trước đây (đã được chẩn đoán hay chưa); viêm đại tràng, tạng chảy máu và bệnh gan; và việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào làm tăng khả năng chảy máu hoặc gây bệnh gan mạn tính (ví dụ như rượu). Khám toàn thân tập trung vào các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu khác của tình trạng sốc hoặc hạ thể tích (ví dụ như mạch nhanh, thở nhanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, tiểu ít, lú lẫn) và thiếu máu (ví dụ như nhợt nhạt, vã mồ hôi). Bệnh nhân có mức độ chảy máu nhẹ hơn có thể chỉ có nhịp nhanh (nhịp tim > 100) hoặc không có dấu hiệu gì. Thay đổi mạch theo tư thế đứng (thay đổi > 10 nhịp/phút) hoặc thay đổi huyết áp theo tư thế đứng (giảm ≥ 10 mmHg) thường thấy sau khi mất cấp tính ≥ 2 đơn vị máu. Tuy nhiên, các phép đo thế đứng là không khôn ngoan ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng (có thể gây ngất) và thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu khi là một phép đo thể tích nội mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi. Dấu hiệu bệnh bên ngoài của rối loạn chảy máu (ví dụ: đốm xuất huyết, đốm đỏ) được tìm kiếm, cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ, u mạch hình mạng nhện, cổ chướng, ban đỏ lòng bàn tay) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, lách to, giãn tĩnh mạch thành bụng). Cần khám trực tràng bằng ngón tay kiểm tra màu sắc phân, khối u và các vết rò. Soi hậu môn để chẩn đoán bệnh trĩ. Việc xét nghiệm hóa học mẫu bệnh phẩm phân để tìm máu ẩn sẽ hoàn tất quá trình khám nếu không có máu đại thể. Một số dấu hiệu của tình trạng sốc giảm thể tích hoặc sốc do xuất huyết:
Bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán ở khoảng 50% số bệnh nhân, nhưng những dấu hiệu này hiếm khi mang tính chẩn đoán và cần phải có xét nghiệm khẳng định. Cảm giác khó chịu ở thượng vị giảm nhờ thức ăn hoặc thuốc giảm tiết acid gợi ý
bệnh loét dạ dày
Bệnh loét dạ dày Loét dạ dày là một chỗ mòn đoạn niêm mạc đường tiêu hóa, điển hình là ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc vài cm đầu tiên của tá tràng (loét tá tràng), xâm nhập qua lớp cơ niêm. Hầu như tất cả các vết... đọc thêm
Tiền sử chảy máu
(ví dụ xuất huyết, bầm máu, tiểu máu) có thể cho thấy tạng chảy
máu Tổng quan các rối loạn đông máu Chảy máu bất thường có thể là kết quả của các rối loạn hệ thống đông máu, hoặc của tiểu cầu, hoặc của mạch máu. Rối loạn đông máu hoặc mắc
phải hoặc di truyền. Các nguyên nhân chính của rối... đọc thêm (ví dụ, bệnh hemophilia, suy gan). Tiêu chảy phân có máu, sốt và đau bụng gợi ý viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ là giảm tạm thời lưu lượng máu đến đại tràng. Chẩn đoán bằng CT hoặc nội soi đại tràng. Điều trị là hỗ trợ với dịch truyền
tĩnh mạch, cho ruột nghỉ ngơi và... đọc thêm Một số xét nghiệm được thực hiện để giúp xác nhận chẩn đoán đã nghi ngờ.
Công thức máu cần được thực hiện ở những bệnh nhân bị mất máu nhiều hoặc máu ẩn. Bệnh nhân bị chảy máu nặng hơn cũng cần làm các xét nghiệm về đông máu (ví dụ, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin [PT], thời gian prothrombin riêng phần [PTT]) và các xét nghiệm về gan (ví dụ: bilirubin, phosphatase kiềm, albumin, aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]). Xét nghiệm nhóm máu và máu chéo nếu máu vẫn đang tiếp tục chảy. Hemoglobin và Hematocrit có thể được tiến hành lặp đi lặp lại 6 giờ một lần ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng. Thêm vào đó, một hoặc nhiều thủ thuật để chẩn đoán thường cần phải được tiến hành. Hút và rửa bằng xông mũi dạ dày nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên (ví dụ: nôn ra máu, nôn chất như cà phê, đại tiện màu đen, chảy máu trực tràng rất nhiều). Hút thông mũi-dạ dày có máu cho thấy chảy máu đường tiêu hóa trên đang xảy ra, nhưng khoảng 10% số bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không có máu trong dịch hút ống thông mũi-dạ dày. Nôn dịch màu cà phê chứng tỏ tình trạng chảy máu đã chậm lại hoặc dừng hẳn. Nếu không thấy có dấu hiệu chảy máu và có dịch mật thì rút ống thông mũi-dạ dày; hoặc lưu ống thông để theo dõi tình trạng chảy máu đang tiếp diễn hoặc tái phát. Trường hợp ống thông không có máu cũng không có mật thì coi như không có giá trị chẩn đoán. Nội soi đường tiêu hóa trên (kiểm tra thực quản, dạ dày và tá tràng) nên được thực hiện đối với chảy máu đường tiêu hoá trên. Vì nội soi có thể dùng để điều trị cũng như chẩn đoán, nên nó được chỉ định ngay trong trường hợp chảy máu nhiều nhưng có thể trì hoãn lại trong 24 giờ nếu chảy máu ngừng hoặc ít. Chụp X-quang đường tiêu hóa trên có uống barium không có giá trị trong chẩn đoán chảy máu cấp tính và chất cản quang được sử dụng có thể làm ảnh hưởng đến việc chụp mạch về sau. Chụp mạch máu rất hữu ích trong chẩn đoán chảy máu đường tiêu hoá trên và cho phép điều trị một số trường hợp (ví dụ như nút mạch, truyền thuốc co mạch). Soi đại tràng sigma và soi hậu môn bằng ống mềm có thể là tất cả những gì cần thiết cho những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về chảy máu do trĩ. Tất cả các bệnh nhân khác có đại tiện phân có máu nên được nội soi đại tràng, việc này có thể được thực hiện một cách chọn lọc sau khi chuẩn bị thường quy trừ khi đang có tình trạng chảy máu đáng kể. Ở những bệnh nhân này, việc chuẩn bị nhanh (dùng 5-6 lít dung dịch polyethylene glycol bơm qua ống thông mũi-dạ dày hoặc uống trong khoảng từ 3 đến 4 giờ) thường cho phép hiển thị hình ảnh đầy đủ. Nếu nội soi đại tràng không thấy nguồn chảy máu và tình trạng chảy máu liên tục diễn biến nhanh đáng kể (> 0,5 đến 1 mL/phút), chụp mạch có thể giúp định vị nguồn chảy máu đó. Một số máy chụp mạch sẽ thực hiện quét tia phóng xạ trước để tập trung kiểm tra, bởi vì chụp động mạch ít nhạy hơn so với chụp tia phóng xạ. Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hoá Hoa Kỳ năm 2016 về quản lý bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính gợi ý việc chụp CT mạch máu để xác định vị trí chảy máu trước khi chụp mạch hoặc phẫu thuật. Chẩn đoán trường hợp chảy máu ẩn có thể là khó khăn, bởi vì xét nghiệm phân dương tính với hêm có thể là kết quả của chảy máu ở bất cứ nơi nào trong đường tiêu hóa. Nội soi là phương pháp được ưu tiên, với các triệu chứng xác định xem đường tiêu hóa trên hay dưới được kiểm tra trước. Có thể dùng thụt bari cản quang kép và soi đại tràng sigma cho đường dưới khi không có nội soi đại tràng hoặc khi bệnh nhân từ chối. Nếu kết quả của nội soi đường tiêu hóa trên và nội soi đại tràng âm tính và máu ẩn vẫn tồn tại trong phân, một loạt GI trên kèm theo theo dõi ruột non, CT ruột, nội soi ruột non (nội soi ruột), nội soi viên nang (sử dụng một viên thuốc nhỏ chẳng hạn như máy ảnh bị nuốt phải), nên xem xét việc chụp cắt lớp keo hoặc tế bào hồng cầu (RBC) có đánh dấu technetium và chụp mạch máu. Nôi soi bằng viên nang có ít giá trị trong trường hợp bệnh nhân đang chảy máu.
Nôn máu, đại tiện phân có máu, hoặc đại tiện phân màu đen nên được coi là tình trạng cấp cứu. Nhập viện vào khoa hồi sức tích cực hoặc cơ sở được theo dõi khác, có ý kiến hội chẩn của cả bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá và bác sĩ phẫu thuật, được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa nặng. Điều trị chung nhằm duy trì đường thở và phục hồi thể tích tuần hoàn. Cầm máu và điều trị khác phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra chảy máu. Nguyên nhân chính tàn phế và tử vong ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá trên đang hoạt động là hít phải máu vào đường hô hấp. Để ngăn ngừa những vấn đề này, đặt nội khí quản nên được xem xét ở những bệnh nhân phản xạ nôn kém hoặc bị hôn mê hoặc mất ý thức - đặc biệt nếu bênh nhân sẽ được nội soi dạ dày. Những bệnh nhân cần hồi sức thêm nên được truyền khối hồng cầu. Truyền máu tiếp tục cho đến khi khối lượng dịch tuần hoàn được phục hồi và sau đó được truyền theo số lượng máu mất. Việc truyền máu ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người bị bệnh mạch vành có thể dừng lại khi Hematocrit ổn định ở mức 30 trừ khi bệnh nhân có triệu chứng. Trẻ nhỏ hơn hoặc những người bị chảy máu kinh niên thường không được truyền trừ khi Hematocrit < 23 hoặc có các triệu chứng như khó thở hoặc thiếu máu động mạch vành. Số lượng tiểu cầu phải được giám sát chặt chẽ; có thể cần truyền tiểu cầu với trường hợp xuất huyết trầm trọng. Bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (như clopidogrel, aspirin) có rối loạn chức năng tiểu cầu, thường dẫn đến chảy máu nhiều hơn. Truyền tiểu cầu nên được xem xét khi bệnh nhân dùng các thuốc trên có chảy máu trầm trọng, mặc dù khi các thuốc này còn lưu hành trong máu (đặc biệt là clopidogrel) có thể làm ngừng hoạt hóa các tiểu cầu đang được truyền vào. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông do bệnh lý tim mạch gần đây, nên hội chẩn bác sĩ tim mạch, nếu có thể, trước khi dừng thuốc, dung nạp thuốc hoặc cho truyền tiểu cầu. Nếu cần phải truyền nhiều thì huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu cũng nên được truyền cùng với khối hồng cầu theo hướng dẫn khi truyền máu số lượng lớn. Nếu bệnh nhân mắc bệnh lý đông máu, nên xem xét điều chỉnh bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin. Nên bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch trong trường hợp nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên. Octreotide (một chất tổng hợp đồng đẳng với somatostatin) được sử dụng ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Octreotide được tiêm tĩnh mạch ban đầu 50 mcg, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 50 mcg/giờ. Xuất huyết tiêu hoá tự cầm ở khoảng 80% bệnh nhân. Những bệnh nhân còn lại cần một số biện pháp can thiệp. Biện pháp điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào vị trí chảy máu. Can thiệp sớm để kiểm soát chảy máu là rất quan trọng để giảm thiểu tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Đối với
loét dạ dày
Bệnh loét dạ dày Loét dạ dày là một chỗ mòn đoạn niêm mạc đường tiêu hóa, điển hình là ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc vài cm đầu tiên của tá tràng (loét tá tràng), xâm nhập qua lớp cơ niêm. Hầu như tất cả các vết... đọc thêm
Xuất huyết tiêu hoá thấp, nặng, kéo dài gây ra bởi
bệnh lý túi thừa
Bệnh túi thừa đại tràng Bệnh túi thừa ở đại tràng là sự hiện diện của một hoặc nhiều túi thừa ở đại tràng. Hầu hết các túi thừa đều không có triệu chứng, nhưng một số sẽ bị viêm hoặc chảy máu. Chẩn đoán bằng nội soi... đọc thêm Phẫu thuật có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa thấp (cần > 6 lần truyền máu), nhưng việc xác định được vị trí chảy máu rất quan trọng. Nếu vị trí chảy máu không thể được xác định, thì nên dùng phương pháp cắt một phần đại tràng. Phẫu thuật mù cắt đại tràng bán phần (không biết trước vị trí chảy máu) có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều so với cắt bỏ đoạn trực tiếp và có khả năng không loại bỏ được vị trí chảy máu; tỷ lệ tái phát là 40%. Tuy nhiên, cần đánh giá khẩn trương để không trì hoãn chỉ định phẫu thuật nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân cần truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu, tỷ lệ tử vong khoảng 30%.
Người già đáp ứng kém với tình trạng xuất huyết tiêu hóa số lượng nhiều. Chẩn đoán phải được thực hiện nhanh chóng, và điều trị phải được bắt đầu sớm hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi-những người có khả năng chịu đựng được tình trạng chảy máu tái phát.
Sau đây là một số tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này. |
