Đánh giá điều trịloãng xương bằng marker chu chuyển xương năm 2024

Loãng xương là bệnh xương chuyển hóa tiến triển làm giảm mật độ chất khoáng trong xương (khối lượng xương trên một đơn vị thể tích), kèm suy giảm cấu trúc xương. Xương yếu dẫn đến gãy xương với chấn thương nhỏ hoặc không rõ chấn thương, ở cột sống lưng, thắt lưng, cổ tay và khớp háng (gọi là gãy xương do loãng xương). Chẩn đoán bằng phương pháp chụp hấp thụ tia x năng lượng kép (đo DXA) hoặc bằng chẩn đoán khẳng định gãy xương do loãng xương. Phòng ngừa và điều trị liên quan đến việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ; bổ sung canxi và vitamin D; các bài tập để tối đa hóa sức mạnh của xương và cơ, cải thiện khả năng giữ thăng bằng và giảm thiểu nguy cơ té ngã; và điều trị bằng thuốc để bảo tồn khối lượng xương hoặc kích thích hình thành xương mới.

Xương liên tục được hình thành và tiêu hủy. Thông thường, sự tạo xương và hủy xương diễn ra gần như cân bằng. Các tạo cốt bào (tế bào tạo nên chất nền hữu cơ của xương và sau đó khoáng hóa xương) và các hủy cốt bào (tế bào tiêu xương) được điều hòa bởi hormone tuyến cận giáp (PTH), calcitonin, estrogen, vitamin D, nhiều loại cytokine và các yếu tố cục bộ khác như là các prostaglandin.

Mất xương do loãng xương ảnh hưởng đến xương vùng vỏ xương và bè xương. Chiều dày vỏ, số lượng, kích thước của bè xương giảm, làm tăng độ xốp xương. Bè xương có thể bị đứt gãy gián đoạn hoặc hoàn toàn bị hủy hoại. Mất xương ở xương xốp có thể xảy ra nhanh hơn ở xương vỏ do xương ở đó rỗng hơn và chu chuyển xương nhanh hơn. Tuy nhiên cả sự mất xương ở cả xương xốp và xương vỏ đều góp phần làm yếu xương.

Gãy xương dễ gãy là gãy xương xảy ra sau ít chấn thương hơn so với gãy xương bình thường. Gãy xương do ngã từ độ cao đang đứng trở xuống, bao gồm cả ngã khỏi giường, thường được coi là gãy xương do dễ gãy. Các vị trí phổ biến nhất đối với gãy xương do loãng xương là:

• 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008 doi:10.1210/jc.2007-1876

Loãng xương có thể phát triển như một rối loạn nguyên phát trong quá trình luân chuyển xương hoặc thứ phát do một số yếu tố khác. Các vị trí gãy xương trong loãng xương nguyên phát và thứ phát là tương tự nhau.

Cơ chế chính của mất xương là tăng sự hủy xương, làm giảm khối lượng xương và tổn thương vi kiến trúc, nhưng đôi khi là do sự tạo xương bị suy giảm. Cơ chế mất xương có thể bao gồm:

• Thay đổi cục bộ trong sản xuất cytokine, đặc biệt liên quan đến các cytokine như chất kích hoạt thụ thể của nhân tố kappa-B phối tử [RANKL] làm tăng sự hủy xương bằng cách thúc đẩy sự biệt hóa và trưởng thành của hủy cốt bào
• Rối loạn đáp ứng tạo xương trong quá trình tái tạo xương (có thể do giảm số lượng và khả năng hoạt động của các tạo cốt bào liên quan đến tuổi) một phần liên quan đến tăng protein qua trung gian cytokine.
• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương như hormone của tuyến cận giáp (PTH) và vitamin D

Loãng xương thứ phát chiếm < 5% số bệnh loãng xương ở phụ nữ và khoảng 20% ở nam giới. Các nguyên nhân (xem bảng ) cũng có thể làm tăng tốc độ mất xương và tăng nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân bị loãng xương nguyên phát.

Do áp lực cơ học, bao gồm mang vác các đồ vật là cần thiết cho quá trình tạo xương. Do vậy bất động hoặc ít vận động kéo dài sẽ gây mất xương. Chỉ số khối cơ thể thấp là yếu tố nguy cơ làm giảm khối lượng xương.

Chế độ ăn uống không nạp đủ canxi, phốt pho, magie và vitamin D vào cơ thể sẽ dẫn đến mất xương, cũng như nhiễm toan nội sinh. Hút thuốc lá và uống rượu cũng ảnh hưởng xấu đến khối lượng xương. Tiền sử gia đình có loãng xương, đặc biệt là gãy cổ xương đùi, cũng làm tăng nguy cơ. Những bệnh nhân đã bị gãy một xương do loãng xương có nguy cơ cao bị gãy các xương khác có biểu hiện lâm sàng và gãy lún thân đốt sống không triệu chứng.

Một số quần thể, bao gồm cả người da trắng và người châu Á, được cho là có nguy cơ mắc bệnh loãng xương cao hơn các nhóm khác. Tuy nhiên, những khác biệt nhóm đối tượng có mục đích này đang được đặt câu hỏi vì những khó khăn mới được hiểu trong việc sắp xếp các cá nhân thành các nhóm đối tượng.

Triệu chứng và dấu hiệu của loãng xương

Bệnh nhân loãng xương thường không có triệu chứng cho đến khi bị gãy xương. Các gãy xương ngoài cột sống thường có triệu chứng, nhưng khoảng 2/3 gãy xương cột sống là không có triệu chứng (mặc dù bệnh nhân có thể đau lưng mạn tính do các nguyên nhân khác như thoái hóa khớp). Gãy lún thân đốt sống bắt đầu với triệu chứng đau lưng cấp tính, không lan, tăng lên khi chịu trọng lực, khám có thể thấy dấu hiệu đau chói tại một điểm và thường bắt đầu giảm dần trong 1 tuần. Đau do tồn dư có thể kéo dài hàng tháng hoặc liên tục, trong trường hợp đó nên nghi ngờ có thêm gãy xương hoặc các rối loạn cột sống tiềm ẩn (bao gồm cả bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng).

Các chỗ gãy lún các đốt sống ngực cuối cùng sẽ gây ra chứng gù lưng, với tình trạng ưỡn cổ quá mức (gù lưng ở người phụ nữ đứng tuổi). Tải trọng bất thường trên cơ cạnh cột sống và dây chằng có thể gây đau nhức thắt lưng mạn tính. Bệnh nhân có thể khó thở do giảm thể tích lồng ngực và/hoặc no sớm do ổ bụng bị chèn ép khi xương sườn ép vào xương cánh chậu.

• Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA)
• Chụp X-quang (thường được thực hiện nhưng không có chẩn đoán)

Mặc dù mật độ khoáng xương thấp (và nguy cơ gãy xương tăng lên) có thể được gợi ý bằng các phim chụp X-quang, nhưng điều này cần được xác nhận bằng cách đo mật độ chất khoáng trong xương. Thông thường DXA được sử dụng; qhụp CT định lượng có thể tạo ra các chỉ số đo mật độ chất khoáng trong xương tương tự nhưng không được phổ biến rộng rãi.

Nếu không đo được tại cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng (ví dụ như ở bệnh nhân thay khớp háng nhân tạo), có thể đo tại đầu dưới xương quay (gọi là đo 1/3 xương quay trên kết quả mật độ xương). Đầu dưới xương quay cũng nên được đo ở bệnh nhân có cường cận giáp vì đây là vị trí phổ biến nhất của mất xương ở cường cận giáp.

Kết quả DXA được báo cáo bằng T-score và Z-score.

Z score tương ứng với số độ lệch chuẩn mà mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân khác với mật độ chất khoáng trong xương của người cùng lứa tuổi và cùng giới và nên dùng cho trẻ em, phụ nữ tiền mãn kinh, hoặc nam < 50 tuổi. Nếu Z score ≤ -2.0, mật độ chất khoáng trong xương thấp đối với tuổi của bệnh nhân và cần tìm các nguyên nhân mất xương thứ phát.

Đo mật độ xương bằng chụp DXA được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau:

• Tất cả phụ nữ ≥ 65 tuổi
• Phụ nữ từ mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh loãng xương, chỉ số khối cơ thể thấp và sử dụng thuốc lá và/hoặc thuốc có nguy cơ mất xương cao (ví dụ: corticosteroid, thuốc ức chế aromatase)
• Bệnh nhân (nam và nữ) ở mọi độ tuổi bị gãy xương do loãng xương
• Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh về mật độ chất khoáng xương giảm hoặc xẹp đốt sống không triệu chứng phát hiện tình cờ trên hình ảnh
• Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương thứ phát.

Đo DXA trung tâm cũng có thể đánh giá các biến dạng ở phần dưới cột sống lưng và cột sống thắt lưng, một phương pháp được gọi là đánh giá gãy đốt sống (VFA - vertebral fracture assessment). Các biến dạng lún đốt sống khi không có chấn thương, ngay cả những biến dạng thầm lặng trên lâm sàng, là chẩn đoán loãng xương và dự đoán nguy cơ gãy xương tăng lên trong tương lai. VFA giá trị chẩn đoán cao ở những bệnh nhân giảm chiều cao ≥ 3 cm. Nếu kết quả VFA cho thấy những bất thường đáng ngờ, nên chụp X-quang để xác nhận chẩn đoán.

Nhu cầu dựa trên khả năng gãy xương, tình trạng này liên quan đến kết quả DXA cũng như các yếu tố khác. Thang điểm đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX) (xem Fracture Risk Assessment Tool) dự đoán xác suất 10 năm gãy xương lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay, xương cánh tay) do loãng xương ở bệnh nhân không được điều trị. Điểm số này tính đến một số yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tình trạng mất xương và gãy xương, bao gồm mật độ khoáng của xương, nhiều đặc điểm lâm sàng và quốc gia xuất xứ của bệnh nhân (để giải thích cho sự khác biệt về nhóm đối tượng quan sát được). Nếu điểm FRAX cao hơn ngưỡng nhất định (ở Hoa Kỳ, xác suất ≥ 20% gãy xương nặng do loãng xương hoặc 3% xác suất gãy xương hông), nói chung nên khuyến nghị điều trị bằng thuốc ( ). Có những hạn chế đối với việc sử dụng thang điểm FRAX vì nó không tính đến một số yếu tố, bao gồm tiền sử ngã, hoặc tăng nguy cơ bị ngã, mật độ xương của bệnh nhân ở cột sống thắt lưng hoặc tiền sử gia đình bị gãy xương cột sống.

Xương có mật độ phóng xạ giảm và mất cấu trúc bè xương nhưng không đủ cho mục đích chẩn đoán. Tuy nhiên, chụp X-quang rất quan trọng để ghi lại các vết gãy do mất xương. Giảm chiều cao thân đốt sống và tăng độ lõm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống là đặc trưng nổi bật của gãy lún thân đốt sống. Gãy xương đốt sống lưng có thể gây ra đốt sống hình chêm. Gãy đốt sống thường xảy ra nhất ở mức giữa lồng ngực do loãng xương ( ). Gãy xương đốt sống phía trên vùng giữa lồng ngực cần phải xem xét nguyên nhân là bệnh ác tính hoặc chấn thương. Chụp X-quang cột sống để tìm kiếm các trường hợp gãy xương do giòn đốt sống không có triệu chứng cần phải được xem xét ở những bệnh nhân cao tuổi bị đau lưng dữ dội và đau gai đốt sống cục bộ và ở những bệnh nhân bị giảm chiều cao > 3 cm. Ở các xương dài, mặc dù vỏ xương có thể mỏng, màng xương vẫn đều đặn.

Đánh giá nguyên nhân thứ phát của mất xương nên được xem xét ở bệnh nhân có Z-score ≤ -2.0. Xét nghiệm thường bao gồm:

• Canxi huyết thanh, magiê và phốt pho
• Nồng độ 25-Hydroxy vitamin D
• Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả kiểm tra mức thấpphosphatase kiềm (trong trường hợp giảm phospho máu)
• Định lượng canxi và creatinine trong nước tiểu 24 giờ (phát hiện tăng canxi niệu)

Các xét nghiệm khác như TSH hoặc thyroxine tự do để phát hiện , định lượng cortisol tự do trong nước tiểu, công thức máu và các xét nghiệm khác để loại trừ ung thư, đặc biệt là (ví dụ: điện di protein huyết thanh, chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh, điện di protein nước tiểu), nên được xem xét tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng.

Bệnh nhân giảm cân nên được sàng lọc các bệnh đường tiêu hóa (ví dụ, , , viêm ruột Tổng quan về bệnh viêm ruột Bệnh viêm ruột (IBD), bao gồm Bệnh Crohn và viêm đại tràng thể loét, là một tình trạng tái phát và thuyên giảm, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính tại các vị trí khác nhau trong đường tiêu... đọc thêm ) cũng như ung thư. Sinh thiết xương được dành riêng cho những trường hợp bất thường (ví dụ: bệnh nhân trẻ bị gãy xương dễ gãy và không có nguyên nhân rõ ràng, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có thể có các rối loạn xương khác, bệnh nhân có nồng độ vitamin D rất thấp kéo dài nghi ngờ mắc chứng nhuyễn xương).

Nồng độ CTX (C-telopeptide cross-links) trong huyết thanh hoặc NTX (N-telopeptide cross-links) trong nước tiểu phản ánh tình trạng tăng hủy xương. Tuy nhiên, độ tin cậy của các xét nghiệm khác nhau, điều này làm phức tạp tính tiện ích của các xét nghiệm này trong chăm sóc lâm sàng thông thường. Các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ CTX và NTX tăng cao có thể hữu ích trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân không được điều trị, theo dõi đáp ứng với liệu pháp chống tiêu xương và xác định thời điểm ngừng dùng thuốc ( ). Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống tiêu xương, nồng độ cần phải được giảm rõ rệt. Nếu không, cần nghi ngờ sự hấp thu bất thường hoặc kém tuân thủ phác đồ điều trị.

• 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937
• 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014 doi:10.1007/s00198-014-2655-z
• 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022 doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035
• 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36 (10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9
• Thay đổi yếu tố nguy cơ
• Bổ sung canxi và vitamin D
• Thuốc chống tiêu xương (ví dụ: bisphosphonates, liệu pháp thay thế hormone, thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc, chất kích hoạt thụ thể của thuốc ức chế phối tử kappa-B [RANKL] [denosumab])
• Các chất đồng hóa (ví dụ, các hormone tuyến cận giáp (PTH) tương tự như teriparatide và abaloparatide)
• Romosozumab, một kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin với cả tác dụng chống trượt và đồng hóa

Mục tiêu điều trị loãng xương là bảo vệ khối lượng xương, ngăn ngừa gãy xương, giảm đau, và duy trì chức năng.

Tốc độ mất xương có thể được làm chậm lại bằng cách dùng thuốc, nhưng việc bổ sung đủ canxi và vitamin D và hoạt động thể chất là rất quan trọng để duy trì mật độ khoáng xương tối ưu. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nhằm mục đích giảm nguy cơ loãng xương và nguy cơ gãy xương. Các biện pháp bao gồm

• Tập thể dục đeo tạ
• Uống rượu vừa phải
• biện pháp phòng ngừa ngã

Tất cả nam giới và phụ nữ cần bổ sung ít nhất 1000 mg canxi nguyên tố mỗi ngày. Lượng nạp vào từ 1200 mg/ngày (bao gồm cả khẩu phần ăn) được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh và đàn ông lớn tuổi và trong thời kỳ tăng nhu cầu, như dậy thì, mang thai và cho con bú. Canxi lý tưởng nên được hấp thụ từ các nguồn thực phẩm, sử dụng thực phẩm chức năng nếu chế độ ăn uống không đủ. Canxi bổ sung được sử dụng phổ biến nhất là canxi cacbonat hoặc canxi citrat. Canxi citrat được hấp thu tốt hơn ở những bệnh nhân bị giảm axit clohidric dạ dày, nhưng cả hai đều được hấp thụ tốt khi dùng chung với bữa ăn. Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế axit dạ dày (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2) hoặc những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày Phẫu thuật giảm béo Phẫu thuật giảm béo là sự thay đổi phẫu thuật của dạ dày, ruột, hoặc cả hai để làm mất cân. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 250.000 ca phẫu thuật giảm béo được thức hiện. Việc phát triển các phương... đọc thêm nên dùng canxi citrate để tối đa hóa sự hấp thu. Canxi thường cần được uống liều 500 đến 600 mg/lần x 2 lần/ngày.

Khuyến nghị bổ sung vitamin D từ 600 đến 800 đơn vị mỗi ngày. Bệnh nhân bị thiếu vitamin D có thể cần dùng liều cao hơn. Vitamin D bổ sung thường được cho dùng dưới dạng cholecalciferol, dạng vitamin D tự nhiên, mặc dù ergocalciferol, dạng tổng hợp có nguồn gốc thực vật, cũng được chấp nhận. Nồng độ vitamin D 25-hydroxy phải ≥ 30 ng/mL.

Bisphosphonate đường uống phải được uống khi đói với một ly nước đầy (250 mL). Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân phải đứng thẳng trong ít nhất 30 phút (60 phút đối với ibandronate) và không uống bất cứ thứ gì khác trong khoảng thời gian này vì thức ăn làm giảm sinh khả dụng. Những loại thuốc này an toàn khi sử dụng ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine > 35 mL/phút. Uống bisphosphonate có thể gây kích ứng thực quản. Các bệnh lý thực quản làm giảm nhu động và các triệu chứng của đường tiêu hóa trên có là chống chỉ định tương đối dùng bisphosphonate đường uống. Bisphosphonate tĩnh mạch được chỉ định nếu một bệnh nhân không thể dung nạp được hoặc không tuân thủ bisphosphonate đường uống.

Để làm giảm thiểu tỷ lệ gãy xương, cần phải cân nhắc ngừng bisphosphonate sau khoảng

Ngừng điều trị bisphosphonate không liên tục (thời gian nghỉ thuốc), cũng như thời điểm bắt đầu và thời gian điều trị, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tuổi tác, tiền sử gãy xương, nguy cơ ngã. Thời gian nghỉ thuốc là 1 năm hoặc lâu hơn. Bệnh nhân nghỉ dùng bisphosphonate nên được theo dõi chặt chẽ về gãy xương mới hoặc mất xương nhanh hơn trên mật độ xương đo bằng DXA, đặc biệt là sau khi ngừng điều trị từ 2 năm trở lên

Trong quá trình điều trị bằng thuốc chống tiêu xương như là bisphosphonate, quá trình luân chuyển xương bị ức chế, bằng chứng là nồng độ liên kết ngang N-telopeptide (NTX) hoặc liên kết ngang C-telopeptide (CTX) trong huyết thanh hoặc nước tiểu thấp (lúc đói). Do đó, đo các chất chỉ điểm chu chuyển xương có thể giúp xác định việc tuân thủ điều trị cũng như mức độ hấp thu đầy đủ, đặc biệt hữu ích để theo dõi ở những bệnh nhân dùng bisphosphonate đường uống. Những chất chỉ điểm này có thể vẫn ở mức thấp sau ≥ 2 năm điều trị. Ở những bệnh nhân không được điều trị, sự gia tăng nồng độ các chất đánh dấu chu chuyển xương, đặc biệt với mức độ cao hơn, cho thấy có nguy cơ gãy xương tăng lên. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu nồng độ các marker chu chuyển xương có nên được dùng làm tiêu chí để bắt đầu hay kết thúc thời gian nghỉ thuốc.

Estrogen có thể bảo tồn mật độ chất khoáng trong xương và ngăn ngừa gãy xương. Tuy nhiên, do có sẵn các phương pháp điều trị khác hiệu quả hơn và những tác hại tiềm ẩn liên quan đến việc điều trị bằng estrogen nên việc sử dụng estrogen bị giới hạn ở một số trường hợp chọn lọc. Việc sử dụng estrogen làm tăng nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối và ung thư nội mạc tử cung và có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư vú. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung có thể giảm ở phụ nữ có tử cung bình thường bằng cách dùng progestin với estrogen (xem ). Tuy nhiên, dùng phối hợp progestin và estrogen làm tăng nguy cơ ung thư vú, bệnh động mạch vành, đột quỵ, và bệnh đường mật. Vì vậy, tác hại tiềm tàng của việc điều trị bằng estrogen đối với bệnh loãng xương lớn hơn lợi ích tiềm tàng của nó đối với hầu hết phụ nữ.

Ba thuốc đồng hóa này (teriparatide, abaloparatide và romosozumab) thường được chỉ định cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Không thể dung nạp các loại thuốc chống tiêu xương hoặc có chống chỉ định với việc sử dụng các thuốc này
• Không đáp ứng (tức là phát sinh các chỗ gãy mới hoặc mất mật độ chất khoáng trong xương) với thuốc chống tiêu xương, cũng như canxi, vitamin D và tập thể dục
• Có thể bị loãng xương nặng (ví dụ: điểm T < -3,0) hoặc gãy xương do giòn nhiều đốt sống
• Bị loãng xương do glucocorticoid (chỉ dùng teriparatide)

Bất kỳ một trong ba chất đồng hóa này có thể được xem xét để sử dụng trong đợt nghỉ bisphosphonate.

Việc sử dụng các thuốc đồng hóa để điều trị chứng loãng xương đã được giới hạn trong 2 năm dựa trên cảnh báo cần lưu ý vì lo ngại về nguy cơ phát triển trong các thử nghiệm lâm sàng kéo dài trong 2 năm ban đầu, nhưng việc hạn chế điều trị trong 2 năm không còn cần thiết nữa. Do đó, mặc dù 2 năm điều trị bằng thuốc đồng hóa vẫn là một liệu trình điều trị hợp lý, nhưng việc đưa ra liệu trình điều trị 2 năm thứ hai hiện có thể được xem xét. Tuy nhiên, sau khi hoàn tất một đợt điều trị với chất đồng hóa, mật độ khoáng xương đạt được sẽ nhanh chóng mất đi nếu bệnh nhân không nhanh chóng chuyển sang dùng thuốc chống kích ứng như . Các thuốc đồng hóa cần phải được sử dụng trước khi dùng các thuốc chống tiêu xương ( ). Mức tăng mật độ khoáng xương sẽ lớn hơn nếu sử dụng chất đồng hóa trước khi dùng thuốc chống tiêu xương (tức là xem xét "khoảng thời gian đồng hóa") và mức tăng mật độ chất khoáng trong xương sẽ giảm đi nếu sử dụng thuốc đồng hóa sau khi dùng thuốc chống tiêu xương.

Các chất đồng hóa an toàn để bắt đầu bất cứ lúc nào sau khi gãy xương. Không rõ liệu việc sử dụng các chất đồng hoá sau gãy xương có làm gia tăng quá trình lành xương hay không.

Theo dõi việc mất xương liên tục hoặc đáp ứng điều trị định kỳ nên được thực hiện trên một máy DXA, và khi so sánh nên sử dụng mật độ xương (g/cm2) hơn là T score. Ở những bệnh nhân bị thiểu xương, DXA nên được lặp lại định kỳ để xác định xem có sự mất xương tiếp diễn hoặc xuất hiện loãng xương cần điều trị. Tần suất quét DXA theo dõi thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, nhưng một số hướng dẫn hợp lý như sau:

• Bệnh nhân đang điều trị bằng uống bisphosphonat: Thường thì chụp lại DXA sau 2 đến 3 năm điều trị. Chụp DXA có thể được lặp lại thường xuyên hơn nếu được đảm bảo về mặt lâm sàng, ví dụ ở bệnh nhân đang dùng corticosteroid.
• Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để theo dõi sau 3 năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đã đủ hay chưa hoặc cần đảm bảo một liệu trình điều trị dài hơn.
• Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đồng hóa: Lặp lại chụp DXA sau khi hoàn tất điều trị (18 đến 24 tháng dùng teriparatide hoặc abaloparatide, 1 năm dùng romosozumab) để ghi nhận mức cải thiện mật độ chất khoáng trong xương bằng liệu pháp đồng hóa và để thiết lập một đường cơ sở mới.

Kết quả có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị gãy xương cao hơn do đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị loãng xương. Những bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương thấp hơn đáng kể mặc dù đã điều trị hoặc những người bị gãy xương trong khi điều trị cần phải được đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây mất xương, hấp thu thuốc kém (nếu dùng bisphosphonate đường uống) và (ngoại trừ những bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate đường tĩnh mạch hoặc thuốc được cho dùng theo đường tĩnh mạch tại phòng khám) tuân thủ việc dùng thuốc.

Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật tạo hình đốt sống hoặc tạo hình gù có thể được sử dụng để giảm đau dữ dội do gãy xương đốt sống mới; tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả là không thuyết phục ( , ). Trong bơm xi măng tạo hình thân đốt sống, methyl methacrylate được tiêm vào đốt sống. Trong tạo hình bằng bóng, thân đốt sống đầu tiên được mở rộng bằng bóng sau đó tiêm methyl methacrylate. Các thủ thuật này có thể làm giảm biến dạng trong các thân đốt sống được tiêm, nhưng không làm giảm và thậm chí có thể làm tăng nguy cơ gãy xương ở các đốt sống lân cận. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm gãy xương sườn, rò rỉ xi măng, thuyên tắc động mạch phổi và nhồi máu cơ tim. Cần có những nghiên cứu thêm cho chỉ định những thủ thuật này.

• 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Xuất bản ngày 6 tháng 7 năm 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2
• 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16]. Br J Sports Med 56(15):837-846, 2022 doi:10.1136/bjsports-2021-104634
• 3. Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C: Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med 176(6):884, 2023]. Ann Intern Med 176(2):182-195, 2023 doi:10.7326/M22-0684
• 4. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494
• 5. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al: Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 30(1):3-23, 2015 doi:10.1002/jbmr.2405
• 6. Black DM, Abrahamsen B, Bouxsein ML, et al: Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management. Endocr Rev 40(2):333-368, 2019 doi:10.1210/er.2018-00001
• 7. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 296(24):2927-2938, 2006 doi:10.1001/jama.296.24.2927
• 8. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) [published correction appears in J Bone Miner Res 27(12):2612, 2012]. J Bone Miner Res 27(2):243-254, 2012 doi:10.1002/jbmr.1494
• 9. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res 35(1):36-52, 2020 doi:10.1002/jbmr.3877
• 10. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [published correction appears in N Engl J Med 361(19):1914, 2009]. N Engl J Med 361(8):756-765, 2009 doi:10.1056/NEJMoa0809493
• 11. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al: 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 5(7):513-523, 2017 doi:10.1016/S2213-8587(17)30138-9
• 12. Lyu H, Yoshida K, Zhao SS, et al. Delayed Denosumab Injections and Fracture Risk Among Patients With Osteoporosis : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 173(7):516-526, 2020 doi:10.7326/M20-0882
• 13. Sølling AS, Harsløf T, Langdahl B: Treatment with zoledronate subsequent to denosumab in osteoporosis: a 2-year randomized study. J Bone Miner Res 36(7):1245-1254, 2021 doi:10.1002/jbmr.4305
• 14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators [published correction appears in JAMA 282(22):2124, 1999]. JAMA 282(7):637-645, 1999 doi:10.1001/jama.282.7.637
• 15. Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J, et al: Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 23(1):17-38, 2012 doi:10.1007/s00198-011-1676-0
• 16. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344(19):1434-1441, 2001 doi:10.1056/NEJM200105103441904
• 17. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect of abaloparatide vs placebo on new Vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial [published correction appears in JAMA. 2017 Jan 24;317(4):442]. JAMA 316(7):722-733, 2016 doi:10.1001/jama.2016.11136
• 18. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res 34(4):695-714, 2022 doi:10.1007/s40520-022-02100-4
• 19. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Điều trị bằng Romosozumab ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948
• 20. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab hoặc alendronate để phòng ngừa gãy xương ở phụ nữ bị loãng xương. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322
• 21. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622
• 22. McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al: Effects of 24 Months of Treatment With Romosozumab Followed by 12 Months of Denosumab or Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study. J Bone Miner Res 33(8):1397-1406, 2018 doi:10.1002/jbmr.3452
• 23. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD006349, 2018. Xuất bản ngày 1 tháng 4 năm 2018. doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3
• 24. Lou S, Shi X, Zhang X, Lyu H, Li Z, Wang Y: Percutaneous vertebroplasty versus non-operative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 30(12):2369-2380, 2019 doi:10.1007/s00198-019-05101-8

Mục tiêu phòng ngừa loãng xương là mục tiêu kép: bảo vệ khối lượng xương và ngăn ngừa gãy xương. Các biện pháp phòng ngừa được chỉ định cho các đối tượng:

• Phụ nữ sau mãn kinh
• Nam giới lớn tuổi
• Bệnh nhân có thiểu xương
• Bệnh nhân đã bị loãng xương (để ngăn ngừa tình trạng xấu đi)
• Bệnh nhân dùng corticosteroid toàn thân hoặc thuốc ức chế aromatase liều cao và/hoặc lâu dài
• Bệnh nhân có nguyên nhân thứ phát gây mất xương

Các biện pháp phòng ngừa cho tất cả những bệnh nhân này bao gồm bổ sung canxi và vitamin D thích hợp, tập thể dục giảm cân, tránh thuốc lá và hạn chế uống rượu. Bệnh nhân cũng cần được tư vấn về các biện pháp làm giảm nguy cơ té ngã. Ngoài ra, điều trị bằng thuốc được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân bị loãng xương nếu họ có nguy cơ cao bị gãy xương, chẳng hạn như những người có điểm FRAX cao và bệnh nhân dùng corticosteroid hoặc thuốc ức chế aromatase. Giáo dục bệnh nhân và cộng đồng về tầm quan trọng của sức khỏe hệ xương vẫn là vấn đề vô cùng quan trọng.

• Khối lượng xương đạt đỉnh ở nam và nữ xảy ra vào khoảng 30 tuổi; ở phụ nữ, tình trạng mất xương tăng nhanh sau mãn kinh lên khoảng 2% mỗi năm trong khoảng 10 năm.
• Gần như tất cả các trường hợp loãng xương ở nam giới và nữ giới đều là nguyên phát, không xác định được nguyên nhân.
• Nghi ngờ loãng xương ở những bệnh nhân bị gãy xương với lực rất nhỏ (gãy xương do loãng xương) ở cột sống, xương cánh tay, đầu dưới xương quay, hoặc xương hông.
• Sử dụng DXA để đo mật độ chất khoáng trong xương ở phụ nữ ≥ 65 tuổi; phụ nữ từ mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ (ví dụ: tiền sử gia đình mắc bệnh loãng xương, chỉ số khối cơ thể thấp và sử dụng thuốc lá và/hoặc thuốc có nguy cơ mất xương cao [ví dụ: sử dụng corticosteroid lâu dài]); nam giới và nữ giới ở mọi lứa tuổi bị gãy xương do loãng xương; bằng chứng về nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh cho thấy mật độ xương giảm hoặc gãy xương đốt sống không có triệu chứng; và bệnh nhân có nguy cơ loãng xương thứ phát.
• Cân nhắc kiểm tra bệnh nhân để tìm nguyên nhân gây mất xương thứ phát nếu họ có điểm Z ≤ -2,0, giảm mật độ chất khoáng trong xương, gãy xương không rõ nguyên nhân trong khi điều trị loãng xương hoặc nghi ngờ trên lâm sàng là nguyên nhân gây mất xương thứ phát.
• Để điều trị và phòng ngừa, bảo đảm đưa vào đủ canxi và vitamin D, sử dụng thực phẩm chức năng khi cần thiết và khắc phục các yếu tố nguy cơ để bảo vệ khối lượng xương (ví dụ như tập thể dục và giảm thiểu sử dụng rượu và thuốc lá và làm giảm nguy cơ té ngã).
• Các loại thuốc bao gồm thuốc chống tiêu xương (ví dụ: bisphosphonate, chất kích hoạt thụ thể của chất ức chế phối tử kappa-B [RANKL], thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc, thuốc dùng cho liệu pháp thay thế hormone) hoặc thuốc đồng hóa như là teriparatide, abaloparatide hoặc romosozumab.
• Theo dõi đáp ứng với điều trị bằng DXA theo những khoảng thời gian thích hợp tùy thuộc vào phác đồ dùng thuốc cụ thể được sử dụng.

Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.

Qaseem A, Hicks LA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al: Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med. 176(6):882-884, 2023]. Ann Intern Med 176(2):224-238, 2023 doi:10.7326/M22-1034