Việc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ/ thiết bị rất quan trọng trong việc hạn chế lây truyền vi sinh vật từ các dụng cụ dùng lại. Mức độ khử khuẩn tuỳ thuộc vào nguy cơ gây ra nhiễm trùng khi dụng cụ được dùng lại. Bảng phân loại Spaulding thường được sử dụng để phân loại mức độ cần làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn cho dụng cụ đã sử dụng cho bệnh nhân. Theo Spaulding, thiết bị y tế và dụng cụ phẫu thuật được phân loại theo mức độ tiếp xúc với mô cơ thể và nguy cơ gây nhiễm trùng khi sử dụng chúng, bao gồm không thiết yếu, bán thiết yếu và thiết yếu (bảng 6-1). Mỗi loại vi sinh vật nhạy với các mức độ khử tiệt khuẩn khác nhau. Phân loại nhóm vi sinh vật theo thứ tự từ nhạy cảm thấp đến cao đối với các mức độ khử khuẩn trình bày ở Show
Bảng 6-1: Phân loại Spaulding Loại dụng cụ Mức độ tiếp xúc Ví dụ Mức độ xử lý Dụng cụ không thiết yếu Tiếp xúc với da lành Ống nghe, máy đo huyết áp, bề mặt máy móc, băng ca, nạng Làm sạch rồi khử khuẩn mức độ thấp đến trung bình. Dụng cụ bán thiết yếu Tiếp xúc với niêm mạc hay da không lành lặn Dụng cụ hô hấp, ống nội soi mềm, ống nội khí quản, bộ phận hô hấp trong gây mê, Khử khuẩn mức độ cao Dụng cụ thiết yếu Tiếp xúc với mô bình thường vô trùng hay hệ thống mạch máu hoặc những cơ quan có dòng máu đi qua. Dụng cụ phẫu thuật, kính nội soi ổ bụng hay khớp, thiết bị chịu nhiệt và đèn nội soi cần tiệt khuẩn Tiệt khuẩn Bảng 6-2: Phân loại vi sinh vật theo thứ tự nhạy cảm với các mức độ khử khuẩn * Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm: hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen peroxide 3%. ** Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm: Alcohols, Chlorines, Iodorphors. *** Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm: Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid, hydrogen peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế). Các hoá chất này có thể đạt khả năng tiệt khuẩn khi ngâm thời gian kéo dài theo quy định. Một số nguyên tắc
6.2 Làm sạchLàm sạch là giai đoạn đặc biệt quan trọng trong quá trình tái xử lý dụng cụ, và quyết định hiệu quả của việc khử khuẩn và tiệt khuẩn sau đó. Làm sạch là một hình thức khử bẩn nhằm loại bỏ các chất hữu cơ muối và các vết bẩn nhìn thấy được bằng nước, nhiệt, chất kháng khuẩn và bàn chải. Một số thiết bị (vd, cây treo dịch truyền, xe lăn…) đôi khi không cần khử khuẩn hay tiệt khuẩn thêm sau khi làm sạch. Nếu dụng cụ không thể làm sạch ngay thì có thể dùng khử nhiễm bước đầu để làm giảm nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh. Nên phân loại dụng cụ và sau đó ngâm vào dung dịch khử khuẩn mức độ thấp đến trung bình (). Làm sạch có thể thực hiện bằng thuốc tẩy, chất làm sạch có enzym, hay nhiệt độ cao, hay sử dụng thiết bị cơ học như máy rửa tiệt khuẩn, máy làm sạch bằng sóng siêu âm, máy rửa chén, máy rửa dụng cụ hay máy rửa khử khuẩn. Dung dịch enzym giúp loại bỏ những vết bẩn bám chặt khi nước và/hay thuốc tẩy không hiệu quả. Dụng cụ sau khi làm sạch phải được tráng và làm khô đúng cách trước khi khử khuẩn hay tiệt khuẩn. Cần tráng để loại bỏ các chất bẩn và chất làm sạch trên dụng cụ để ngăn chất khử khuẩn không bị trung hoà. Cần lau khô dụng cụ vì nước có thể làm giảm tác động của hoá chất khử khuẩn. Nhân viên chịu trách nhiệm làm sạch dụng cụ bị nhiễm phải mang dụng cụ phòng hộ cá nhân thích hợp để tránh bị phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh tiềm tàng, hoá chất và cũng nên chích ngừa viêm gan B. 6.3 Khử KhuẩnKhử khuẩn là phương pháp dùng những qui trình hoá học để loại bỏ hầu hết các vi sinh vật gây bệnh, các dạng vi khuẩn trên đồ vật được nhận biết, nhưng không loại bỏ hẳn tất cả (không diệt được nội bào tử vi khuẩn). Có 3 phương pháp khử khuẩn chính: Hoá chất khử khuẩn, phương pháp Pasteur và tia cực tím. Spaulding đề nghị 3 mức độ khử khuẩn dụng cụ và bề mặt, gồm mức độ cao, trung bình và thấp. Khử khuẩn mức độ cao diệt tất cả vi sinh vật, trừ một số bào tử vi khuẩn; khử khuẩn mức độ trung bình diệt mycobacteria, hầu hết virus và vi khuẩn; và khử khuẩn mức độ thấp diệt một số virus và vi khuẩn (Bảng 6-2) Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình khử khuẩn:
6.3.1 Khử Khuẩn bẳng hóa chấtVi sinh vật có độ nhạy cảm khác nhau với chất khử khuẩn. Vi khuẩn thực vật và virus có vỏ bọc thường nhạy cảm nhất; bào tử vi khuẩn và sinh vật đơn bào đề kháng nhất. Phân loại các mức độ khử khuẩn khác nhau cho từng loại vi sinh vật được trình bày ở bảng 6-3. Tham khảo danh sách các ở Phụ lục 1. Phải tuân thủ khuyến cáo của nhà sản xuất về thời gian tiếp xúc, hòa loãng và trộn lẫn hóa chất. Nếu nồng độ của chất khử khuẩn quá thấp, hiệu quả sẽ giảm. Nếu nồng độ quá cao, sẽ tăng nguy cơ hư hại dụng cụ và gây độc cho người sử dụng. Nên sử dụng các que thử hoá học để xác định nồng độ của thành phần có hoạt tính đủ hiệu quả hay không, dù có tái sử dụng hay pha loãng. Tuy nhiên, không nên sử dụng những que thử hóa học này để gia hạn việc sử dụng hoá chất diệt khuẩn khi nó đã hết hạn sử dụng. Rửa sạch cẩn thận bằng nước tiệt khuẩn hay nước lọc sau khi ngâm hóa chất. Nếu không áp dụng được, có thể dùng nước máy hay nước lọc (lưới lọc dày 2 micron), rồi sau đó tráng bằng alcohol và thổi khô. Những qui trình chuyên biệt nên được thực hiện sau khi khử khuẩn hoá học, và để khô, tránh tái nhiễm trong quá trình đóng gói cho dụng cụ. Bảng 6-3. Các phương pháp khử tiệt khuẩn Phương pháp xử lý Loại dụng cụ Mô tả dụng cụ Tiệt khuẩn (Autoclave, Sterrad) Thiết yếu Dụng cụ phẫu thuật Forceps sinh thiết trong nội soi, arthroscopes, larascopes, cyctoscopes Khử khuẩn mức độ cao Glutaraldehyde, Peracetic acid Khử khuẩn Pasteur Bán thiết yếu Endoscopes, ngáng miệng, ống mũi, mỏ vịt, đầu dò âm đạo, ống dây máy thở Khử khuẩn mức độ trung bình Không thiết yếu Cồn 70 Cửa tiêm TM, miệng chai thuốc đa liều Phenol (POSE CRESOL) Đầu dây nối ống thở, ngâm bình kìm Chlorin (PRESEPT hoặc JAVEL hoặc CHLORAMINB) 1: 100 Khử khuẩn máu hay dịch tiết đọng trên bề mặt mội trường Khử khuẩn mức độ thấp Ammonium bậc 4 Chlorin 1:500 Làm vệ sinh sàn, trần, bàn làm việc, bề mặt các thiệt bị 6.3.2 Khử khuẩn theo phương pháp PasteurKhử khuẩn theo phương pháp Pasteur là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng được thực hiện bằng việc sử dụng lò hấp Pasteur tự động hoá hay máy rửa khử khuẩn. Những dụng cụ bán thiết yếu thích hợp với phương pháp khử khuẩn Pasteur, bao gồm dụng cụ hô hấp và gây mê. Ngâm những dụng cụ này trong nước > 75oC trong 30 phút là biện pháp có thể được chọn thay cho hoá chất khử khuẩn. Những dụng cụ được tiệt trùng theo phương pháp Pasteur phải được làm sạch bằng chất tẩy và nước trước khi đem khử khuẩn. Dụng cụ phải được ngâm hoàn toàn trong nước trong suốt quá trình xử lý. Những thuận lợi của phương pháp này là không độc, chu kỳ khử khuẩn nhanh, và chi phí máy móc và bảo dưỡng vừa phải. Những bất lợi chính của phương pháp này là (1) không diệt được bào tử, (2) có thể gây bỏng, (3) thiếu sự tiêu chuẩn hoá về trang thiết bị, và (4) khó đánh giá được hiệu quả của quy trình. Sau khi khử khuẩn theo phương pháp Pasteur, dụng cụ phải được làm khô và ngăn tái nhiễm khuẩn trong suốt quá trình lưu trữ và vận chuyển. 6.3.2 Chiếu đèn cực tímNhững vi sinh vật bị bất hoạt bởi ánh sáng cực tím ở bước sóng từ 250-280nm. Hiệu quả diệt khuẩn của đèn là nhờ vào bước sóng của đèn, do đó khả năng diệt khuẩn phụ thuộc vào độ dài sóng, nhiệt độ, loại vi sinh vật và cường độ tia cực tím (bị ảnh hưởng bởi khoảng cách và ống dẫn). Nếu không có máy đo bước sóng của đèn thì nên thay đèn mỗi 6 tháng cho dù đèn vẫn còn sáng. Chiếu tia cực tím diệt khuẩn là phương pháp làm sạch không khí có thể dùng để hỗ trợ các biện pháp kiểm soát lao hay một số vi sinh vật gây bệnh khác, nhưng không dùng để ngăn ngừa nhiễm trùng trong phòng mổ. Đèn cực tím có hiệu quả tốt hơn nếu được lắp đặt ở ống thông khí vì tạo ra sự phát tia cực tím mạnh, và vì ánh sáng cực tím ở trong ống nên nguy cơ phơi nhiễm với tia cực tím được giảm hay loại trừ. Gắn thêm đèn cực tím vào ống thông khí hay ở những khu vực nguy cơ cao như phòng soi phế quản, phòng sinh thiết hay những khu vực nơi có thể gặp những bệnh nhân lao. Ánh sáng cực tím có thể gây bỏng da và mắt, và trên lí thuyết có thể gây đục thuỷ tinh thể và ung thư da. 6.4 Tiệt Khuẩn6.4.1 Nguyên tắc tiệt khuẩnTất cả dụng cụ thiết yếu tiếp xúc với mạch máu, niêm mạc không nguyên vẹn hay những nơi vô trùng trên cơ thể, phải được tiệt khuẩn. Tiệt khuẩn nghĩa là sử dụng một quy trình vật lý hay hóa học để diệt tất cả các dạng vi khuẩn, bao gồm cả các nội bào tử vi khuẩn đề kháng cao. Tiệt khuẩn là một quy trình, và phải tuân theo các quy trình phù hợp để đạt được và duy trì độ tiệt khuẩn. Ngoài ra, có nhiều loại chất khử khuẩn hoá học được dùng như chất tiệt khuẩn khi ở nồng độ cao hơn và thời gian tiếp xúc dài hơn tuỳ theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Những chất khử khuẩn này được sử dụng để tái xử lý các dụng cụ dùng lại không chịu nhiệt. Để đảm bảo tiệt khuẩn đúng cách, nhân viên y tế phải tuân theo các khuyến cáo của nhà sản xuất. Qui trình tiệt khuẩn hàng ngày phải được ghi vào sổ bởi chính nhân viên thực hiện. Sổ này sẽ được xem lại từng qui trình và bất cứ trục trặc nào cũng phải được ghi nhận lại. 6.4.2 Phương pháp tiệt khuẩnNhững phương pháp tiệt khuẩn bằng máy thường được sử dụng trong bệnh viện:
Ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp tiệt khuẩn được mô tả ở bảng 6-4. Bảng 6-4: Ưu và nhược điểm của các phương pháp tiệt khuẩn Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Tiệt khuẩn bằng hơi nước
Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô
100% ETO
Tiệt khuẩn bằng Hydrogen peroxide plasma
Formaldehyde
6.4.3 Hướng dẫn điều chỉnh nhiệt độ và thời gian tiệt khuẩnMáy hấp ướt (autoclave)121oC trong 30 phút cho dụng cụ có gói hay 20 phút cho dụng cụ không gói với áp suất 1036 Bar Tiệt khuẩn nhanh: 134oC trong 4 phút với áp suất 2026 Bar Máy hấp khô 170oC trong 2 giờ 180 oC trong 1 giờ Máy Ethylene oxide Nồng độ khí: 450-1200 mg/l Nhiệt độ: 29-65 oC Độ ẩm: 45-85% Thời gian tiếp xúc: 2-5 giờ Máy tiệt khuẩn bằng Plasma (Sterrad) Nhiệt độ: 50-55oC Thời gian một chu kỳ: 55- 75 phút 6.4.4 Duy trì sự tiệt khuẩn6.4.4.1 Đóng góiDụng cụ cần tiệt khuẩn nên được đóng gói đúng cách trước khi tiệt khuẩn. Việc đóng gói dụng cụ có tác dụng như một hàng rào đối với vi sinh vật hay chất khác (ví dụ, bụi, động vật kí sinh) sau khi quá trình khử khuẩn hoàn tất, có độ bền với nhiệt, đủ độ mềm để cho phép gói kín, bọc lại và mở ra; không chứa thành phần gây độc hay thuốc nhuộm; đảm bảo giữ được tình trạng vô trùng của các dụng cụ được khử khuẩn và duy trì được tình trạng nguyên vẹn của gói đồ. Thời hạn bảo quản dụng cụ phụ thuộc vào loại giấy gói sử dụng. 6.4.4.2 Lưu trữDụng cụ tiệt khuẩn phải được lưu trữ ở khu vực được bảo vệ, nơi dụng cụ hầu như không tiếp xúc với hơi ẩm, bụi, rác hay động vật ký sinh. Không nên dùng dụng cụ khi có nghi ngờ dụng cụ không vô khuẩn, như gói dụng cụ bị thủng, rách, hay bị ướt. Dụng cụ vô trùng mua nên được sử dụng trước khi hết hạn. Nên cấy vi trùng khi lâm sàng gợi ý nhiễm trùng liên quan đến dụng cụ.Việc lưu trữ và vận chuyển phải duy trì được độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng. 6.4.5 Giám sát quy trình tiệt khuẩnCần đánh giá cẩn thận tất cả các quá trình tiệt khuẩn với thời gian đều đặn. Nên kiểm tra hệ thống lọc xem có dò rỉ hay không. Các bộ phận tiệt khuẩn bằng khí nên được kiểm tra các yếu tố như nồng độ khí, nhiệt độ, và độ ẩm tương đối. Có ba phương pháp khác nhau để giám sát quy trình tiệt khuẩn: Cơ học: biểu đồ, đồ thị thời gian và nhiệt độ Hóa học: dây thử, giấy thử hay viên thuốc thử nhạy cảm thời gian/nhiệt độ và/hay độ ẩm Sinh học: giấy thử hay chai thử chứa bào tử. Giám sát cơ học và hóa học chỉ cung cấp các chỉ thị để đạt sự tiệt khuẩn có thể nhìn thấy được, như thời gian, nhiệt độ và áp suất. Chỉ có chỉ thị sinh học mới cho biết hiệu quả thật sự của qui trình tiệt khuẩn, là nhằm diệt tất cả vi khuẩn, bao gồm cả các bào tử. Thời khóa biểu kiểm tra sinh học qui trình tiệt khuẩn như sau:
6.5 Cấu trúc tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâmLàm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn các dụng cụ chăm sóc bệnh nhân nên được thực hiện tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (ĐVTKTT) . 6.5.1 Thiết kế đơn vị tiệt khuẩn trung tâmKhu vực xử lí trung tâm được chia thành những khu khác nhau như: I) khu vực dơ/ ướt dành cho việc tiếp nhận và rửa dụng cụ; II) khu vực sạch/khô dành cho việc đóng gói; III) khu vực tiệt khuẩn và IV) khu vực lưu trữ và phân phát dụng cụ tiệt khuẩn. Đường đi của qui trình nên một chiều: từ vùng dơ đến vùng sạch. Sơ đồ 5-1 minh họa cấu trúc của một ĐVTKTT. Nhiệt độ lí tưởng của tất cả khu vực nên được duy trì từ 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối nên ở mức 35% đến 70% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng dơ. Một số nguyên tắc:
Sơ đồ 6-1: Sơ đồ và hướng công việc của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm 6.5.2 Chức năng đơn vị tiệt khuẩn trung tâm
6.5.3 Hướng đi của công việc6.5.3.1 Hướng đi của dụng cụ
6.5.3.2 Hướng đi của nhân viên
6.6 Quy trình khử khuẩn dụng cụ tại khoa phòngDụng cụ sử dụng xong trước khi chuyển về tiệt khuẩn trung tâm cần phải làm sạch. Ngoài ra, có một số dụng cụ cần khử khuẩn ngay tại khoa phòng. Xem và về quy trình khử khuẩn tại các khoa phòng. Xem chi tiết khử, tiệt khuẩn các dụng cụ ở bảng 6-5 |