Bệnh nhân toan chuyển hóa cấp tính hay mạn tính năm 2024

Toan chuyển hóa là sự giảm [HCO3-], phản ánh hoặc là sự ứ lại các acid cố định hoặc là tình trạng mất kiềm. Đáp ứng bù trừ là tăng thông khí dẫn đến giảm PaCO2. Việc đánh giá đáp ứng bù trừ để xem xét có rối loạn toan kiềm hô hấp phối hợp hay không cần dựa vào công thức:

PaCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2

- PaCO2 đo được < PaCO2 dự đoán: cho thấy có kiềm hô hấp phối hợp

- PaCO2 đo được > PaCO2 dự đoán: cho thấy có toan hô hấp phối hợp

• Khoảng trống anion gap (AG) = Na - (HCO3 + CL)
• Bình thường AG: 10 - 14

Hay tăng chlo máu - Hyperchloremic, có thể phân loại theo Kali huyết thanh

- Loại có kali máu cao hoặc bình thường:

• Giảm tiết aldosterone.
• Nhiễm toan ống thận loại tiêm truyền tĩnh mạch.
• Suy thận trung bình (mức lọc cầu thận > 20 ml/phút).
• Đưa HCl vào và sau giảm CO2.

- Loại có kali huyết thanh thấp:

• Mất qua dạ dày - ruột do mất bicarbonat (ỉa chảy, niệu quản phân nhánh, lỗ dò mật hay tụy).
• Các thuốc ức chế carbonic anhydrase.
• Nhiễm toan do bệnh ống thận xa và gần.
• Sự giảm bài tiết acid ở ống thận

Nhiễm Acid cố định không bay hơi:

• Toan ceton do tăng đường huyết.
• Nhiễm toan lactic: hậu quả của sốc, viêm tụy cấp, ngộ độc, suy gan cấp…
• Ngộ độc thuốc (methanol salicylat, ethylen glycol, paraldehyd).
• Toan hóa ống thận. Suy thận được cho là nguyên nhân gây toan chuyển khóa khi eGFR < 20 ml/phút/1.73m2.

Ngoài các trường hợp nhiễm Acid cố định như trên, cần tính toán thêm

∆AG/∆HCO3 \= (AG-12)/(24-HCO3)

- Nếu ∆AG/∆HCO3 nằm trong khoảng từ 1-2: chỉ nhiễm Acid cố định không bay hơi đơn thuần.

- Nếu ∆AG/∆HCO3 \> 2 cho thấy có phối hợp với nhiễm kiềm chuyển hóa.

- Nếu ∆AG/∆HCO3 < 1 cho thấy có phối hợp với mất HCO3 có thể mất qua thận hoặc ngoài thận.

Triệu chứng không đặc hiệu

- Ảnh hưởng trên tim mạch.

• Giảm sức co bóp cơ tim, giảm tính dẫn truyền.
• Giãn động mạch.
• Hồi hộp trống ngực, đau ngực.

- Ảnh hưởng trên hệ thần kinh.

• Ức chế trung tâm hô hấp.
• Giảm đáp ứng của thần kinh trung ương.
• Đau đầu, hôn mê.

- Ảnh hưởng đến việc gắn ô xy: giảm gắn ô xy vào Hb và giảm 2,3 DPG (giai đoạn muộn).

- Ảnh hưởng đến chuyển hóa:

• Phá hủy protein.
• Kháng insulin.
• Kích thích bài tiết cathecholamin, PTH và aldosterol.
• Mất chất khoáng ở xương.
• Tăng calci, kali và acid uric máu.

- Ảnh hưởng trên tiêu hóa:nôn, giảm hấp thu ở ruột.

• Nồng độ H+ trong máu tăng và HCO3- giảm.
• pH máu giảm, hoặc trong giới hạn bình thường (còn bù).
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Ketone, điện giải đồ máu/ niệu, creatinine, lactate, ethanol..

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm

• Nồng độ H+ trong máu tăng và HCO3- giảm.
• pH máu giảm, hoặc trong giới hạn bình thường (còn bù).
• Cl- máu, Cl- nước tiểu.

1. Nhiễm toan không tăng khoảng trống anion: phân loại theo kali huyết thanh.
2. Nhiễm toan có tăng khoảng trống anion.

• Điều trị nguyên nhân. điều trị nhiễm toan phải lưu ý thời gian diễn ra các rối loạn thăng bằng kiềm toan.
• Ví dụ, nhiễm toan xe ton thường diễn ra trong thời gian ngắn thì biện pháp bù trừ tối đa bằng hô hấp là an toàn nhất. Ngược lại, đối với các trường hợp nhiễm toan mạn tính (như suy thận…) các điều trị nhằm khôi phục sự chênh lệch các ion mạnh (Strong ion diffirence – SID).

Dùng natribicarbonate là đơn giản và hiệu quả nhất.

- Nếu nhẹ chỉ cần cho uống natribicarbonate 1g có 12 mmol natribicarbonate.

- pH < 7,20 cần phải bù bicarbonate tĩnh mạch được tính theo công thức:

• [HCO3-] thiếu = PKg x (0,4) x ([HCO3-]cần đạt - [HCO3-] đo được)
• Nửa số thiếu hụt tính được có thể bù trong 3 - 4 giờ nếu không có suy tim nặng.
• Các loại dung dịch natribicarbonate được dùng 14%, 42% và 84%.

- Riêng trong nhiễm toan – xeton do đái tháo đường không nên bù bằng Bicacbonat, chỉ cần truyền đủ dịch nhanh để đào thải axit betahydroxybutyric và dùng insulin đúng và kịp thời là đủ.

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Đỗ Xuân Chiến - Trưởng khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.

Mất cân bằng kiềm toan là một trong những nỗi lo của nhiều bệnh nhân. Có 2 loại rối loạn toan kiềm: Hô hấp và chuyển hóa. Các bệnh lý hô hấp ảnh hưởng đến độ pH máu do làm biến đổi áp lực PCO2, còn bệnh lý chuyển hóa làm thay đổi pH máu do làm biến loạn nồng độ HCO3-. Việc nắm rõ về nguyên nhân, triệu chứng nhiễm toan sẽ giúp bệnh nhân theo dõi tình trạng bệnh tốt hơn.

Nhiễm toan (hay còn gọi là nhiễm độc axit) là tình trạng nồng độ axit trong các dịch cơ thể vượt mức bình thường, xảy ra khi thận và phổi không thể giữ cân bằng pH của cơ thể. Có hai hình thức nhiễm toan là:

• Nhiễm toan chuyển hoá.
• Nhiễm toan hô hấp.

2. Nguyên nhân nhiễm toan

2.1 Nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa

Toan chuyển hóa bắt đầu ở thận thay vì ở phổi, bắt nguồn từ việc gia tăng sản xuất các axit chuyển hóa hoặc rối loạn trong khả năng bài tiết axit qua thận. Toan chuyển hóa trong suy thận xảy ra khi thận không thể loại bỏ đủ axit hoặc thải quá nhiều bazơ.

Có 3 dạng chính của toan chuyển hóa, bao gồm:

• Nhiễm toan ceton là tình trạng mất bù cấp tính nặng của bệnh đái tháo đường, thường xảy ra ở những người mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát kém. Nếu cơ thể bệnh nhân thiếu insulin, ceton sẽ tích tụ trong cơ thể và làm toan máu. Nhiễm toan ceton xảy ra với tỉ lệ mới mắc khoảng 4.6-8/1000 bệnh nhân mỗi năm.
• Nhiễm toan tăng clo huyết là do mất natri bicarbonate. Bazơ này giúp giữ máu trung hòa. Cả tiêu chảy và nôn ói đều có thể gây ra chứng nhiễm toan này.
• Nhiễm toan lactic xảy ra khi có quá nhiều axit lactic trong cơ thể. Có nhiều nguyên nhân gây ra tích tụ axit lactic bao gồm sử dụng rượu lâu ngày, suy tim, ung thư, động kinh, suy gan, thiếu oxy kéo dài và lượng đường trong máu thấp, tập thể dục cường độ kéo dài...

2.2 Nguyên nhân nhiễm toan hô hấp

Tình trạng nhiễm toan hô hấp xảy ra khi CO2 tích tụ quá nhiều trong cơ thể. Thông thường, phổi sẽ loại bỏ khí CO2 trong khi thở. Tuy nhiên, đôi khi cơ thể chúng ta không thể thải đủ lượng CO2 do:

• Các bệnh trạng hô hấp mãn tính như hen suyễn, viêm phổi, phù phổi, hội chứng tắc nghẽn hay hội chứng hẹp.
• Chấn thương vùng ngực, yếu cơ ngực, cấu trúc ngực bị biến dạng.
• Béo phì.
• Lạm dụng thuốc an thần.
• Lạm dụng rượu.
• Có các vấn đề với hệ thần kinh: Ức chế trung khu hô hấp trung ương (ngộ độc barbituric, hôn mê) hoặc liệt hô hấp ngoại vi (sốt bại liệt, hội chứng Guilain Barré). Những trường hợp này ức chế trung tâm hô hấp ở hành não làm ứ đọng CO2, gây tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu.
• Do giảm thông khí phế nang.
• Do tăng CO2 trong khi hít vào (do ô nhiễm khí quyển hay vôi soda bị bão hòa khi gây mê thể kín hay hỏng van thở ra).
  

Lạm dụng thuốc an thần có thể là nguyên nhân gây nhiễm toan hô hấp

3. Triệu chứng nhiễm toan

Cả nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa đều có nhiều triệu chứng. Tuy nhiên, các triệu chứng của nhiễm toan lại khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra bệnh.

3.1. Triệu chứng nhiễm toan chuyển hóa

Khi nhiễm toan chuyển hóa, hệ thần kinh trung ương bị ức chế gây ra các triệu chứng bao gồm đờ đẫn, mệt mỏi, đau đầu, buồn ngủ, chán ăn, vàng da, loạn nhịp tim, rối loạn định vị. Thở nhanh và sâu là cơ chế bù trừ qua hô hấp để làm giảm lượng acid trong máu. Ngoài ra nếu nhiễm toan ceton, hơi thở bệnh nhân có thể còn có mùi trái cây – dấu hiệu của nhiễm toan do đái tháo đường.

3.2. Triệu chứng nhiễm toan hô hấp

Một số triệu chứng thường gặp của nhiễm toan hô hấp bao gồm: lú lẫn, dễ mệt mỏi hoặc buồn ngủ, khó thở, đau đầu. Đây thường là biểu hiện của việc thiếu oxy máu và triệu chứng các bệnh chính, nhưng tăng CO2 đơn thuần cũng gây hôn mê, tăng áp lực nội sọ và tăng tính kích thích tim mạch do tăng tiết catécholamine (gây nhịp tim nhanh, giãn mạch, loạn nhịp thất).

Trong nhiễm toan hô hấp, tăng áp lực riêng phần CO2 trong máu gây khó thở, tăng mạch, tăng huyết áp. Da bệnh nhân có thể ấm và đỏ do giãn mạch vì tăng nồng độ CO2.

4. Yếu tố nguy cơ của nhiễm toan

Nhiễm toan rất thường gặp và có thể xảy ra đối với mọi lứa tuổi. Bạn có thể kiểm soát bệnh này bằng cách giảm thiểu các yếu tố nguy cơ.

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm toan là:

• Chế độ ăn nhiều chất béo có lượng carbohydrate thấp.
• Suy thận.
• Béo phì.
• Mất nước.
• Ngộ độc aspirin hoặc methanol.
• Đái tháo đường.

5. Các biện pháp điều trị nhiễm toan

Cần cải thiện thông khí phế nang, cung cấp oxy và thở máy nếu cầ

Để điều trị toan hô hấp thì phải loại bỏ nguyên nhân gây bệnh (thuốc phiện, thuốc giãn cơ), cải thiện thông khí phế nang, cung cấp oxy và thở máy nếu cần. Việc quyết định đặt nội khí quản khẩn cấp cho bệnh nhân dựa vào lâm sàng, không được chờ kết quả khí máu. Thời gian chờ đợi kết quả khí máu trong khi bệnh nhân khó thở, ngạt, có triệu chứng tăng công hô hấp (thí dụ, dùng cơ hô hấp phụ, thở giật cơ hoành, co kéo cơ liên sườn) chỉ làm nặng thêm tình trạng bệnh.

Đối với nhiễm toan chuyển hóa, bác sĩ sẽ có các phương pháp điều trị riêng đối với từng dạng bệnh khác nhau. Những người bị nhiễm toan do tăng clo huyết có thể được cho uống natri bicarbonate. Nhiễm toan chuyển hoá trong suy thận có thể được điều trị với natri citrate. Còn nếu nhiễm toan ceton do đái tháo đường thì sẽ được truyền lỏng và insulin để cân bằng độ pH. Điều trị nhiễm toan lactic có thể bao gồm các chất bổ sung bicarbonate, dịch tĩnh mạch, oxy hoặc kháng sinh, tùy thuộc vào nguyên nhân.

Các bác sĩ cần biết nguyên nhân gây ra nhiễm toan để xác định cách điều trị bệnh. Tuy nhiên, một số phương pháp điều trị có thể được sử dụng cho bất kỳ loại nhiễm toan nào, ví dụ như dùng natri bicarbonate (baking soda) để làm tăng pH máu. Bệnh nhân có thể dùng thuốc bằng đường uống hoặc nhỏ giọt đường tĩnh mạch.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số hoặc đặt lịch trực tiếp . Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

XEM THÊM:

• Thế nào là nhiễm toan hô hấp?
• Nhiễm toan axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
• Điều trị rối loạn chuyển hóa kiềm toan

Bài viết này được viết cho người đọc tại Sài Gòn, Hà Nội, Hồ Chí Minh, Phú Quốc, Nha Trang, Hạ Long, Hải Phòng, Đà Nẵng.