So sánh bệnh vành cấp và mạn năm 2024

Các hội chứng mạch vành cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành. Hậu quả phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tắc nghẽn và bao gồm từ chứng đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim ST không chênh (NSTEMI), nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) và tử vong đột ngột do tim. Các triệu chứng tương tự nhau trong mỗi hội chứng này (trừ trường hợp tử vong đột ngột) và bao gồm khó chịu ở ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ (ECG) và các chất chỉ điểm huyết thanh học. Điều trị là thuốc chống tiểu cầu, thuốc chống đông máu, nitrat, thuốc chẹn beta và, đối với STEMI, tái tưới máu mạch vành khẩn cấp thông qua các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp qua da, hoặc đôi khi, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Các hội chứng mạch vành cấp tính bao gồm

• Đau thắt ngực không ổn định
• Nhồi máu cơ tim ST không chênh (NSTEMI)
• Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Các hội chứng này liên quan đến thiếu máu mạch vành cấp tính và được phân biệt dựa trên các triệu chứng, phát hiện ECG, và mức tăng men tim. Sẽ rất hữu ích để phân biệt các hội chứng vì tiên lượng và điều trị khác nhau.

• Nghỉ ngơi đau thắt ngực khi nghỉ kéo dài (thường là \> 20 phút)
• Cơn đau thắt ngực mới khởi phát ít nhất là mức độ nghiêm trọng từ mức 3 trở lên trong phân loại của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) của Canada (Xem bảng )
• Tăng đau thắt ngực, tức là đau thắt ngực được chẩn đoán trước đó đã trở nên rõ ràng thường xuyên hơn, trầm trọng hơn, kéo dài hơn, hoặc thấp hơn ngưỡng (ví dụ, tăng ≥ 1 lớp CCS hoặc ít nhất lớp CCS 3)

Các thay đổi ECG như đoạn ST chênh xuống, đoạn ST chênh lên, hoặc đảo ngược sóng T có thể xảy ra trong cơn đau thắt ngực không ổn định nhưng chúng là thoáng qua. Marker tim, CK không tăng nhưng troponin tim, đặc biệt khi đo bằng các thử nghiệm troponin có độ nhạy cao (hs-cTn), có thể tăng nhẹ. Đau thắt ngực không ổn định là không ổn định về mặt lâm sàng và thường là triệu chứng của nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp hoặc ít gặp hơn là tử vong đột ngột.

(NSTEMI, nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc) là hoại tử cơ tim (có bằng chứng là các chất chỉ điểm tim trong máu; troponin I hoặc troponin T và CK sẽ tăng) mà không có đoạn ST chênh lên cấp tính. ECG thay đổi như chênh xuống đoạn ST, đảo ngược sóng T, hoặc cả hai có thể có mặt.

(STEMI, nhồi máu cơ tim xuyên thành) là hoại tử cơ tim có những thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy đoạn ST chênh lên không nhanh chóng được đảo ngược bởi nitroglycerin hoặc có blốc nhánh trái mới. Troponin I hoặc troponin T và creatine kinase (CK) tăng lên.

Cả hai loại MI đều có thể hoặc không thể tạo ra sóng Q trên ECG (Q wave MI, non-Q wave MI).

Các nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng mạch vành cấp tính là

Mảng xơ vữa có thể không ổn định hoặc bị viêm, gây vỡ hoặc phân chia, phơi nhiễm các nguyên tố gây ra huyết khối, kích hoạt tiểu cầu và tụ cầu đông máu và tạo ra huyết khối. Sự kích hoạt tiểu cầu liên quan đến sự thay đổi cấu trúc trong thụ thể glycoprotein màng (GP) IIb/IIIa, cho phép liên kết chéo (và do đó kết hợp) các tiểu cầu. Ngay cả các mảng xơ vữa gây tắc nghẽn tối thiểu có thể vỡ và kết quả tạp huyết khối; trong \> 50% trường hợp, hẹp trước khi xảy ra sự kiện là < 40%. Do đó, mặc dù mức độ nghiêm trọng của hẹp giúp dự đoán các triệu chứng, nhưng nó không phải lúc nào cũng dự đoán các hiện tượng huyết khối. Các huyết khối kết quả đột ngột can thiệp vào dòng máu đến các phần của cơ tim. Tan huyết khối tự phát xảy ra ở khoảng 2/3 bệnh nhân; 24 giờ sau đó, tắc nghẽn do huyết khối được phát hiện trong khoảng 30%. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, tắc nghẽn kéo dài đủ lâu để gây ra các mức độ hoại tử mô khác nhau.

Nguyên nhân hiếm gặp hơn của các hội chứng mạch vành cấp tính là

• Nghẽn động mạch vành
• Co thắt mạch vành
• Bóc tách thành động mạch vành tự phát

Thuyên tắc động mạch vành có thể xảy ra trong hẹp van hai lá Hẹp hai lá Hẹp hai lá cản trở lưu lượng máu từ tâm nhĩ trái tới tâm thất trái. Nguyên nhân thông thường là sốt thấp khớp. Các biến chứng thường gặp là tăng áp phổi, rung nhĩ, và huyết khối. Các triệu chứng... đọc thêm , hẹp động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ (HC), cản trở lưu lượng máu từ tâm thất trái tới động mạch chủ lên trong suốt thì tâm thu. Nguyên nhân bao gồm van động mạch chủ bẩm sinh có hai lá van, thoái hóa vôi hóa... đọc thêm

Bóc tách thành động mạch vành tự phát là một vết rách không do chấn thương ở lớp nội mạc mạch vành kèm theo quá trình tạo ra một lòng mạch giả. Máu chảy qua lòng mạch sẽ làm giãn ra, làm hạn chế dòng máu chảy qua lòng mạch, đôi khi gây ra thiếu máu mạch vành hoặc nhồi máu. Lóc tách có thể xảy ra trong các bệnh động mạch vành có hoặc không có xơ vữa động mạch. Bóc tác động mạch không xơ vữa có nhiều khả năng xảy ra ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh và/hoặc bệnh nhân có loạn sản xơ cơ hoặc các rối loạn mô liên kết khác.

• 1. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al: Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 139:e891–e908, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000670

Hậu quả ban đầu thay đổi theo kích cỡ, vị trí, và thời gian bị tắc nghẽn và dao động từ thiếu máu tạm thời đến nhồi máu. Đo lường các dấu hiệu mới hơn, nhạy hơn cho thấy một số hoại tử tế bào có thể xảy ra ngay cả ở dạng nhẹ; do đó, các sự kiện thiếu máu xảy ra liên tục, và phân loại thành các phân nhóm, mặc dù hữu ích, là hơi tùy tiện. Di chứng của sự kiện cấp tính phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng và loại mô tim bị nhồi máu.

Nhồi máu có thể là

• Xuyên thành: Nhồi máu xuyên thành bao gồm toàn bộ chiều dày của cơ tim từ màng ngoài tim và nội mạc tử cung thường có đặc trưng bởi sóng Q bất thường trên ECG.
• Không xuyên thành (nhồi máu dưới nội mạc): Nhồi máu không xuyên thành không lan rộng qua thành thất và chỉ gây ra những bất thường ở đoạn ST và sóng T (ST-T).

Do không thể xác định chính xác được độ sâu hoại tử của vùng cơ tim hoại tử, các trường hợp nhồi máu thường được phân loại là STEMI hoặc NSTEMI theo sự có mặt hoặc không có độ cao của đoạn ST chênh lên hoặc sóng Q trên ECG.

Hoại tử của một phần đáng kể của vách ngăn liên thất hoặc cơ thành thất có thể vỡ, với hậu quả thảm khốc. Phình tâm thất hoặc giả phình cơ tim có thể hình thành sau nhồi máu cơ tim cấp.

Sự rối loạn chức năng điện có thể có ý nghĩa ở bất kỳ dạng nào của bệnh nhân hội chứng vành cấp. Tế bào thiếu máu và hoại tử không có khả năng hoạt động điện bình thường, dẫn đến những thay đổi ECG khác nhau (chủ yếu là những bất thường của ST-T), rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. Các đột biến ST-T của thiếu máu bao gồm sự chênh xuống của đoạn ST (thường giảm dần từ điểm J), đảo ngược T, chệnh lên đoạn ST (thường gọi là hiện tượng chấn thương) và các đợt sóng T đỉnh khổng lồ trong những pha cấp của nhồi máu. Các rối loạn dẫn truyền có thể phản ánh tổn thưởng đến nút xoang, nút nhĩ thất (AV), hoặc các mô dẫn chuyên biệt. Hầu hết các thay đổi là thoáng qua; một số là vĩnh viễn.

Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng mạch vành cấp tính

Các triệu chứng của hội chứng vành cấp phụ thuộc phần nào vào mức độ và vị trí của tắc nghẽn và khá biến thiên. Các kích thích đau từ các cơ quan trong lồng ngực, bao gồm cả tim, có thể gây khó chịu khi bị áp lực, rách, khó tiêu, đốt, đau, đâm, và đôi khi đau nhức kim. Nhiều bệnh nhân phủ nhận họ đang đau và nhấn mạnh rằng nó chỉ là "khó chịu". Trừ khi là nhồi máu lớn, thì việc nhận ra mức độ thiếu máu do các triệu chứng một mình là khó khăn.

Các biến chứng

• ECG nối tiếp
• Các marker men tim nối tiếp nhau
• Chụp động mạch vành ngay lập tức cho bệnh nhân STEMI hoặc có biến chứng (ví dụ, đau ngực dai dẳng, hạ huyết áp, men tim tăng rõ rệt, loạn nhịp không ổn định)
• Chụp động mạch trì hoãn (24 đến 48 giờ) cho bệnh nhân bị NSTEMI hoặc đau thắt ngực không ổn định mà không có biến chứng ghi nhận ở trên

Hội chứng mạch vành cấp tính nên được xem xét ở nam giới, thường \> 30 tuổi và nữ giới thường \> 40 tuổi (trẻ hơn ở bệnh nhân đái tháo đường), có triệu chứng chính là đau hoặc cảm giác khó chịu ở ngực. Đau phải được phân biệt với đau ngực do các rối loạn như là viêm phổi Tổng quan về Viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính của phổi do nhiễm trùng. Chẩn đoán ban đầu thường dựa trên chụp X-quang phổi và các dấu hiệu lâm sàng. Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, các biện pháp... đọc thêm , thuyên tắc mạch phổi Thuyên tắc động mạch phổi (PE) Thuyên tắc động mạch phổi (PE) là tắc nghẽn nhánh động mạch phổi do huyết khối xuất phát từ nơi khác, điển hình là ở tĩnh mạch lớn ở chân hoặc khung chậu. Các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc động... đọc thêm

Phương pháp tiếp cận cũng giống như khi nghi ngờ bất kỳ HCVC: ECG ban đầu và nối tiếp và các xét nghiệm đo men tim nối tiếp, phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định, NSTEMI và STEMI. Mỗi khoa cấp cứu phải có một hệ thống phân loại để xác định ngay bệnh nhân đau ngực để đánh giá nhanh và làm điện tâm đồ. Đo độ bão hòa oxy và chụp X-quang ngực (đặc biệt là để tìm mở rộng trung thất, để tim tách động mạch chủ) cũng được thực hiện.

ECG là kiểm tra quan trọng nhất và cần phải được thực hiện càng sớm càng tốt (ví dụ: trong vòng 10 phút sau khi đến khám). Điện tâm đồ là yếu tố quan trọng nhất để quyết định sử dụng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân mắc STEMI nhưng có thể làm tăng nguy cơ cho những bệnh nhân có NSTEMI. Ngoài ra, chụp động mạch vành khẩn cấp được chỉ định cho bệnh nhân STEMI cấp tính nhưng không cho những bệnh nhân bị NSTEMI.

Nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (theo dõi có được trong vòng vài giờ khi bắt đầu khởi phát)

Đoạn ST chệnh cao nổi bật trong các đầu I, aVL, V4, và V6 và chênh xuống ở các chuyển đạo đối ứng.

Các sóng bệnh lý Q không cần thiết để chẩn đoán. ECG phải được đọc cẩn thận vì độ cao của đoạn ST có thể tinh tế, đặc biệt là ở các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF); đôi khi sự chú ý của người đọc là nhầm lẫn tập trung vào các đoạn ST chênh xuống. Nếu triệu chứng là đặc trưng, độ cao đoạn ST trên ECG có độ đặc hiệu 90% và độ nhạy 45% khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Theo dõi bệnh nhân (thu được mỗi 8 giờ trong 1 ngày, sau đó mỗi ngày) thể hiện sự tiến triển dần theo hướng ổn định, mô hình bình thường hoặc phát triển sóng Q bất thường trong một vài ngày (xem hình )) có khuynh hướng xác nhận chẩn đoán.

Nhồi máu thành dưới thất trái (diaphragmatic) (sau 24 giờ đầu)

Sóng Q phát triển đáng kể với độ cao phân đoạn ST giảm ở các đầu II, III, và aVF.

Do nhồi máu không xuyên thành (không sóng Q) thường dưới nội tâm mạc hoặc tổn thương vào lớp mỏng cơ tim, chúng không tạo ra sóng Q hoải tử để chẩn đoán hoặc đoạn ST chênh lên trên điên tâm đồ. Thay vào đó, chúng thường chỉ tạo ra các mức độ bất thường biến đổi ST-T trên điện tâm đồ, hoặc đôi khi là các biến đổi không đặc hiệu làm khó phân biệt và chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST không chênh. Nếu các bất thường như vậy thoái lui (hoặc tệ hơn) ở các ECG lặp lại, thì rất có khả năng là thiếu máu. Tuy nhiên, khi lặp đi lặp lại các mà ECG không thay đổi, nhồi máu cơ tim cấp tính ít có khả năng, nếu vẫn nghi ngờ lâm sàng, đòi hỏi bằng chứng khác để chẩn đoán. Một ECG bình thường được thực hiện khi một bệnh nhân không đau ngực không loại trừ đau thắt ngực không ổn định; một ECG bình thường trong đau, mặc dù nó không loại trừ chứng đau thắt ngực, cho thấy rằng cơn đau không phải là thiếu máu cục bộ.

Nếu nghi ngờ nhồi máu thất phải (RV), một ECG 15 đạo trình thường được ghi nhận; thêm các chuyển đạo được đặt tại V4R, và, để phát hiện nhồi máu sau, V8 và V9.

Điện tâm đồ để chẩn đoán nhồi máu cơ tim rất khó khăn khi có block nhánh trái vì các thay đổi trên điện tâm đồ giống với các thay đổi do STEMI (xem hình ). Độ cao của đoạn ST đồng hướng với phức hợp QRS độ chênh đoạn ST \> 5 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim. Nhưng nói chung, bất kỳ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý và khởi phát mới (hoặc không được biết là cũ) block nhánh trái được điều trị như STEMI.

Block nhánh trái

Các marker men tim (dấu hiệu huyết thanh của tổn thương tế bào cơ tim) là

• Các men tim (ví dụ, CK-MB [creatine kinase MB isoenzyme])
• Trong tế bào cơ tim (ví dụ, troponin I, troponin T, myoglobin)

Các marker này được phóng thích vào máu sau khi hoại tử tế bào cơ tim. Các marker xuất hiện vào các thời điểm khác nhau sau khi bị thương và mức giảm ở các mức khác nhau. Độ nhạy và độ đặc hiệu của tổn thương tế bào cơ tim khác nhau đáng kể giữa các dấu hiệu này, nhưng troponin (cTn) là nhạy cảm nhất và cụ thể và hiện nay là dấu hiệu của sự lựa chọn. Gần đây, đã có một số xét nghiệm mới về nhịp tim của troponin tim (hs-cTn) cũng rất chính xác. Các xét nghiệm này có thể xác định mức troponin (T hoặc I) một cách đáng tin cậy từ 0,003 đến 0,006 ng/mL (3 đến 6 pg/mL); một số xét nghiệm nghiên cứu chỉ đạt 0,001 ng/mL (1 pg/mL).

Các xét nghiệm cTn trước đây ít nhạy cảm hơn không có khả năng phát hiện ra cTn ngoại trừ những bệnh nhân bị rối loạn tim cấp. Do đó, một cTn "dương" (tức là vượt quá giới hạn phát hiện) rất đặc hiệu. Tuy nhiên, các xét nghiệm hs-cTn mới có thể phát hiện một lượng nhỏ cTn ở nhiều người khỏe mạnh. Do đó, nồng độ troponin phát hiện với xét nghiệm hs-cTn cần được tham chiếu đến phạm vi bình thường và được xác định là "cao" chỉ khi có trên 99% dân số tham chiếu. Hơn nữa, mặc dù mức troponin tăng cao có nghĩa là tổn thương tế bào cơ tim, nhưng nó không cho biết nguyên nhân gây ra tổn thương (mặc dù bất kỳ sự tăng troponin nào cũng làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi trong nhiều chứng rối loạn). Ngoài hội chứng vành cấp, nhiều rối loạn về tim và không tim khác có thể làm tăng nồng độ cTn (xem bảng ); không phải tất cả các mức tăng cao được phát hiện với hs-cTn đều đại diện cho nhồi máu cơ tim, và không phải là tất cả các kết quả hoại tử cơ tim từ một sự kiện hội chứng mạch vành cấp tính ngay cả khi nguyên nhân là thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, bằng cách phát hiện các xét nghiệm troponin, hs-cTn ở mức thấp hơn, cho phép xác định sớm MI hơn các xét nghiệm khác và đã thay các xét nghiệm đánh dấu tim khác ở nhiều trung tâm.

Bệnh nhân nghi ngờ mắc ACS nên được xét nghiệm hs-cTn khi đến khám và làm lại sau 2 đến 3 giờ. Troponin nên được đo ở 0 và 6 giờ nếu sử dụng xét nghiệm cTn chuẩn.

Mức hs-cTn phải được giải thích dựa trên xác suất xác định bệnh tật trước khi thử nghiệm của bệnh nhân, ước tính trên lâm sàng dựa trên

• Các yếu tố nguy cơ cho HCVC
• Triệu chứng
• Các bất thường trên điện tim

Một xác suất thử nghiệm cao cộng với nồng độ hs-cTn cao gợi lên HCVC, trong khi xác suất thử nghiệm trước khi thử nghiệm thấp cộng với một hs-cTn bình thường thì ít nghĩ tới HCVC. Chẩn đoán là khó khăn hơn khi kết quả xét nghiệm không tương xứng với xác suất trước khi kiểm tra, trong trường hợp này các xét nghiệm liên tiếp mức hs-cTn giúp. Một bệnh nhân có xác suất thử nghiệm thấp và hs-cTn ban đầu hơi cao vẫn ổn định khi xét nghiệm lặp lại có thể có bệnh tim không HCVC (ví dụ như suy tim Suy tim (HF) Suy tim (HF) là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy thất trái (LV) gây khó thở và mệt mỏi và suy thất phải (RV) gây tích tụ dịch ngoại vi và tích tụ dịch trong ổ bụng; các tâm thất... đọc thêm

Chụp động mạch được chụp nhanh cho bệnh nhân bị STEMI, bệnh nhân đau ngực liên tục bất kể liệu pháp trị liệu tối đa, và bệnh nhân có biến chứng (ví dụ như đánh dấu tim tăng lên, , sốc phản ứng Hở van hai lá Hở van hai lá (HoHL) gây ra dòng chảy từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Hở hai lá có thể là nguyên phát (nguyên nhân thường gặp là sa van hai lá và thấp tim) hoặc thứ phát do... đọc thêm cấp tính, thất trái vách ngăn Thông liên thất (VSD) Thông liên thất (VSD) là một lỗ hở tại vách liên thất gây ra luồng thông giữa các tâm thất. Thông liên thất lớn gây shunt trái sang phải lớn, gây khó thở khi ăn uống và chậm tăng cân. Thường... đọc thêm

Sau khi đánh giá và điều trị ban đầu, chụp mạch vành có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có hiện tượng thiếu máu cục bộ (ECG hay các triệu chứng), bất ổn định huyết động, tái nhịp nhanh thất và các bất thường khác gợi lại sự tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ. Một số chuyên gia cũng khuyên rằng chụp mạch phải được thực hiện trước khi xuất viện ở bệnh nhân STEMI chưa chụp mạch có chứng thiếu máu do xơ vữa động dục gây ra trên hình ảnh căng thẳng hoặc một phân suất tống máu < 40%.

Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm thường không chẩn đoán nhưng nếu đạt được, cho thấy các bất thường không đặc hiệu tương ứng với hoại tử mô (ví dụ, tăng tốc độ máu lắng, tăng bạch cầu ở mức vừa phải và chuyển sang trái). Lipid nhanh trong vòng 24 giờ đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân nhập viện mắc ACS.

Không cần hình ảnh cơ tim Chẩn đoán hình ảnh tim mạch Chẩn đoán hình ảnh tim có thể mô tả cấu trúc và chức năng của tim. Chẩn đoán hình ảnh tim mạch thường quy bao gồm Siêu âm tim X-quang ngực Chụp CT MRI đọc thêm

• Đau ngực/thiếu máu cục bộ tái phát lúc nghỉ ngơi hoặc trong hoạt động ở mức độ thấp
• Suy tim
• hở hai lá tồi tệ hơn
• Test gắng sức có nguy cơ cao (thử nghiệm dừng lại ở ≤ 5 phút do triệu chứng, dấu hiệu ECG bất thường, hạ huyết áp, hoặc rối loạn nhịp thất phức tạp)
• Huyết động không ổn định
• Nhịp nhanh thất bền bỉ
• Đái tháo đường
• PCI trong vòng 6 tháng qua
• CABG trước
• Phân suất tống máu < 0,40
• 1. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al: Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation 101(22): 2557–2567, 2000.
• Chăm sóc trước viện: Oxy, aspirin, nitrat, và vận chuyển tới trung tâm y tế thích hợp
• Thuốc điều trị: Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đau thắt ngực, thuốc chống đông, và trong một số trường hợp các thuốc khác
• Thông thường, chụp động mạch để đánh giá giải phẫu động mạch vành
• Các phương pháp điều trị tái tưới máu: Tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
• Chăm sóc hỗ trợ
• Phục hồi chức năng tim sau xuất viện và xử trí lâu dài bệnh lý động mạch vành

Điều trị, bao gồm thuốc điều trị Các thuốc điều trị hội chứng vành cấp Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp (ACS) bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm , được thiết kế để giảm căng thẳng,ngăn chặn nhồi máu cơ tim tái phát, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước nhồi máu, giảm gánh nặng cho tim và ngăn ngừa và điều trị biến chứng. Hội chứng vành cấp là một cấp cứu y tế, tiên lượng của bệnh nhân phụ thuộc vào việc được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng hay không.

Điều trị đồng thời với chẩn đoán.

Điều trị các rối loạn đi kèm như suy tim, thiếu máu.

Bởi vì đau ngực của nhồi máu cơ tim thường giảm trong vòng 12 đến 24 giờ, bất kỳ cơn đau ngực nào không giảm hoặc tái phát sau đó sẽ cần được chẩn đoán. Nguyên nhân có thể chỉ ra như biến chứng Các biến chứng của hội chứng vành cấp tính Nhiều biến chứng có thể xảy ra như là kết quả của một hội chứng vành cấp và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Các biến chứng có thể được phân loại như Rối loạn chức năng điện học của tim (rối... đọc thêm

• Oxy
• Aspirin
• Nitrat
• Đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế thích hợp

Phải thiết lập một tuyến đường tĩnh mạch đáng tin cậy, cung cấp oxy (điển hình là 2 L bằng cannula mũi) và bắt đầu theo dõi ECG đơn. Can thiệp trước bệnh viện của nhân viên y tế khẩn cấp – bao gồm làm ECG, nhai aspirin [325 mg], điều trị đau với nitrat hoặc opioid (xem bảng ) Tiêu sợi huyết sớm khi được chỉ định và có thể, và phân loại bệnh viện phù hợp nơi có PCI thì đầu - có thể làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng.

• Điều trị thuốc bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và các thuốc khác dựa trên chiến lược can thiệp động mạch vành
• Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân và lựa chọn một chiến lược tái thông mạch vành (thuốc hạ huyết áp hoặc chụp động mạch với PCI hoặc CABG cho bệnh nhân STEMI và chụp mạch động mạch với PCI hoặc CABG cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI

Tiếp cận hội chứng vành cấp

† Biến chứng có nghĩa là do đau thắt ngực hoặc nhồi máu tái phát, suy tim hay loạn nhịp thất. Sự vắng mặt của bất kỳ sự kiện nào ở trên được gọi là không biến chứng.

‡ Mặc dù một số thử nghiệm gần đây đặt ra câu hỏi, CABG nhìn chung vẫn được ưu tiên hơn PCI đối với những bệnh nhân sau:

• Tổn thương thân chung động mạch vành hoặc các nhánh tương đương thân chung
• Rối loạn chức năng thất trái
• Bệnh tiểu đường

Ngoài ra, các tổn thương dài hoặc gần chỗ chi đôi thường không phù hợp với PCI.

CABG = Bắc cầu nối chủ vành; GP = glycoprotein; LDL = lipoprotein trọng lượng phân tử thấp; NSTEMI = nhồi máu cơ tim ST không chênh; MI = nhồi máu cơ tim; PCI = can thiệp động mạch vành qua da; STEMI = nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Khi chẩn đoán không rõ ràng, bên cạnh các xét nghiệm men tim có thể giúp xác định các bệnh nhân nguy cơ thấp về ACS (ví dụ, những người có men tim và ECG không bình thường), những người này có thể được quản lý trong các đơn vị quan sát 24 giờ hoặc các trung tâm đau ngực. Những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn nên được nhập viện vào khoa điều trị nội trú hoặc khoa hồi sức tích cực (CCU) để được theo dõi. Một số thang điểm có thể giúp phân tầng rủi ro. Thang điểm TIMI có thể được sử dụng rộng rãi nhất.

Bệnh nhân có nghi ngờ nhồi máu cơ tim ST không chênh và nguy cơ trung bình hoặc cao nên được nhận vào đơn vị chăm sóc nội trú hoặc CCU. Những người bị nhồi máu cơ tim ST chênh phải được nhận vào CCU.

Theo dõi liên tục bằng monitor có nhịp tim và ghi điện tim trên máy monitor. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng khuyên bạn nên theo dõi nhiều lần thông thường với việc ghi lại đoạn ST liên tục để xác định độ lệch đoạn ST hoặc đoạn ST chênh xuống tạm thời thoáng qua. Những phát hiện này, ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng, cho thấy thiếu máu cục bộ và xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao có thể cần được đánh giá và điều trị tích cực hơn.

Các y tá có chứng nhận có thể giải thích điện tâm đồ về loạn nhịp và bắt đầu các quy trình điều trị. Tất cả nhân viên phải biết cách làm CPR (hồi sức tim phổi).

Đơn vị chăm sóc cần phải là một khu vực yên tĩnh,không ồn ào. Phòng đơn được ưu tiên; sự riêng tư phù hợp với giám sát cần được đảm bảo. Thông thường, khách tham quan và cuộc gọi điện thoại chỉ được giới hạn trong gia đình trong vài ngày đầu. Đồng hồ treo tường, lịch và cửa sổ bên ngoài giúp định hướng bệnh nhân và ngăn ngừa sự cô lập, cũng như có thể tiếp cận với đài phát thanh, truyền hình, báo và/hoặc các thiết bị kỹ thuật số.

Vào ngày thứ nhất, bệnh nhân không có biến chứng (ví dụ, sự mất ổn định huyết động học, thiếu máu tiếp tục), bao gồm những người tái nhập viện bằng thuốc hạ huyết áp hoặc PCI thành công, có thể ngồi trên ghế, bắt đầu các bài tập thụ động và sử dụng tủ. Đi bộ vào phòng tắm và làm các thủ tục giấy tờ không bị căng thẳng sẽ được cho phép ngay sau đó. Bệnh nhân PCI thành công, không biến chứng cho nhồi máu cơ tim cấp có thể được điều trị nhanh chóng và được xuất viện an toàn trong vòng 2 đến 4 ngày.

Lo lắng, thay đổi tâm trạng, và từ chối là phổ biến ở bệnh nhân sau bệnh lý động mạch vành Một loại thuốc an thần nhẹ (thường là một benzodiazepine) thường được dùng, nhưng nhiều chuyên gia tin rằng hiếm khi cần thuốc như vậy. Trầm cảm phản ứng là phổ biến vào ngày thứ 3 của bệnh và gần như phổ biến ở một thời gian trong quá trình hồi phục của bệnh.

Duy trì chức năng ruột bình thường với chất làm mềm phân (ví dụ docusate) để tránh căng thẳng là rất quan trọng. Bí tiểu là phổ biến ở những bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là sau vài ngày nghỉ ngơi trên giường hoặc nếu đã dùng atropine. Đặt sonde tiểu có thể được yêu cầu nhưng thường có thể nên được rút sớm khi bệnh nhân có thể đứng hoặc ngồi để tránh nhiễm khuẩn tiết niệu.

• 1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart 149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010
• 2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3): 245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
• Đánh giá chức năng
• Thay đổi lối sống: Tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn kiêng, giảm cân, ngừng hút thuốc
• Thuốc: Tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và statin

Đánh giá chức năng Sau nhồi máu cơ tim

Khả năng tập thể dục

Nếu điện tâm đồ có thể giải thích được

Nếu điện tâm đồ không thể giải thích được

Có thể tập thể dục

điện tâm đồ gắng sức trước khi xuất viện để biết khả năng gắng sức tối đa

siêu âm tim gắng sức hoặc chụp bằng phóng xạ

Không thể tập thể dục

Thử nghiệm gắng sức với thuốc (siêu âm tim hoặc quét hạt nhân)

Thử nghiệm gắng sức với thuốc (siêu âm tim hoặc quét hạt nhân)

Các bệnh cấp tính và điều trị của hội chứng vành cấp nên được sử dụng để thúc đẩy mạnh mẽ bệnh nhân để sửa đổi các yếu tố nguy cơ. Đánh giá tình trạng thể chất và tình cảm của bệnh nhân và thảo luận với bệnh nhân, tư vấn về lối sống (ví dụ như hút thuốc, chế độ ăn uống, thói quen làm việc và tập thể dục, tập thể dục) và quản lý các yếu tố nguy cơ tích cực có thể cải thiện tiên lượng.

Một số loại thuốc giảm rõ nguy cơ tử vong sau khi nhồi máu cơ tim cấp và được sử dụng trừ khi được chống chỉ định hoặc không dung nạp:

• Aspirin và các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu khác
• thuốc chẹn beta
• Chất ức chế men chuyển angiotensin
• Statins

Thuốc ức chế men chuyển cũng được coi là liệu pháp tiêu chuẩn và được dùng cho tất cả bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim nếu có thể, đặc biệt nếu bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim phân suất tống máu < 40%. Những thuốc này có thể bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban (nhưng không phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận), một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) có thể được thay thế.

Statin cũng là liệu pháp tiêu chuẩn và được kê toa thường xuyên bất kể nồng độ lipid. Giảm nồng độ cholesterol sau nhồi máu cơ tim làm giảm tỷ lệ các sự kiện thiếu máu cục bộ tái phát và tử vong ở bệnh nhân có nồng độ cholesterol cao hoặc bình thường. Statin có vẻ như có lợi cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bất kể mức cholesterol ban đầu của họ. Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có vấn đề chính là mức HDL thấp hoặc mức triglyceride cao có thể có lợi từ một fibrat, nhưng bằng chứng về lợi ích không rõ ràng. Statin nên được tiếp tục vô thời hạn, trừ khi có những tác dụng phụ đáng kể xảy ra và liều nên được tăng lên đến liều dung nạp tối đa.

• 1. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al: Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation 123:2344–2352, 20111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983536
• 2. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J 42 (34): 3227–3337 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484
• 3. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 361:1045–1057, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0904327
• Đau thắt không ổn định, nhồi máu cơ tim ST không chênh, và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên thể hiện mức độ thiếu máu cơ tim và hoại tử cơ tim xấu đi; sự khác biệt giúp phân biệt tiên lượng và hướng dẫn điều trị.
• Chẩn đoán dựa trên ECG nối tiếp nhau và các điểm đánh dấu tim (men tim), đặc biệt là sử dụng các test troponin T mới có độ nhạy cao.
• Việc điều trị y tế ngay lập tức phụ thuộc vào hội chứng đặc hiệu và đặc điểm của bệnh nhân mà thường liên quan đến thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu, thuốc chẹn beta và nitrat khi cần thiết (ví dụ: đau ngực, cao huyết áp, phù phổi) và statin để cải thiện tiên lượng.
• Đối với đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI, chụp mạch vành trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện để xác định tổn thương mạch vành cần PCI hoặc CABG; tiêu sợi huyết không có tác dụng.
• Đối với STEMI, làm PCI cấp cứu khi thời gian bơm phồng bóng < 90 phút; làm tiêu sợi huyết nếu không có PCI kịp thời.

Sau khi hồi phục, bắt đầu hoặc tiếp tục dùng aspirin và các thuốc chống tiểu cầu khác, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và statin trong hầu hết các trường hợp trừ khi không được chống chỉ định.